Ключевые положения

• Механическая подготовка кишечника в сочетании с пероральными антибиотиками перед резекцией ободочной кишки связана со снижением риска несостоятельности анастомоза.
• Значительная доля несостоятельностей проявляется не в ближайшем послеоперационном периоде, особенно у пациентов, ранее получавших лучевую терапию на область таза.
• Большинство ранних кровотечений из анастомоза прекращается самостоятельно; позднее кровотечение может быть признаком его несостоятельности.
• При стриктуре анастомоза после онкологической резекции необходимо выполнить эндоскопическую биопсию и лучевое исследование для исключения рецидива рака.
• Доброкачественные стриктуры анастомоза в ряде случаев поддаются эндоскопическому лечению, однако некоторым пациентам требуется хирургическая реконструкция; при тазовой локализации суженного анастомоза может потребоваться завершающая проктэктомия с формированием постоянной колостомы.

Осложнения анастомоза нередко существенно ухудшают качество жизни вследствие боли, нарушений дефекации, половой и мочеиспускательной функций. Обсуждение этих последствий с пациентом имеет решающее значение при выборе хирургической тактики.

Несостоятельность анастомоза

Каждый хирург, выполняющий резекции кишечника, сталкивается с печальной реальностью — несостоятельностью анастомоза. Её частота после кишечного анастомозирования составляет от 2 до 21% и сопряжена со значительным риском ранних и отдалённых осложнений[1],[2],[3],[4],[5]. Несостоятельность может стать катастрофическим событием, запускающим каскад неблагоприятных последствий: выраженное снижение качества жизни, усиление боли, длительную утрату трудоспособности и иногда смерть. Она значительно увеличивает потребление ресурсов и стоимость медицинской помощи, поскольку пациентам чаще требуются дополнительные исследования, процедуры и повторные операции, более продолжительная госпитализация, амбулаторное лечение и повторные госпитализации[6],[7]. Особенно тяжело воспринимать тот факт, что в колоректальной хирургии несостоятельность и её грозные последствия продолжают возникать, несмотря на соблюдение доказательных рекомендаций по периоперационному ведению, коррекцию факторов риска и следование хирургическим принципам. Хотя достигнут существенный прогресс, необходимо значительно лучше понять патофизиологию несостоятельности и разработать действенные способы её профилактики.

Факторы риска

Риск несостоятельности тесно связан с локализацией анастомоза. Он ниже при тонкокишечных и илеоколических анастомозах и выше при илеоректальных и дистальных колоректальных[8],[9]. К факторам со стороны пациента относятся сахарный диабет, гипергликемия и высокий уровень HbA1c, мужской пол, повышенный индекс массы тела, курение, воспалительные заболевания кишечника, длительная иммуносупрессивная терапия, лучевой энтерит, недостаточность питания, гипоальбуминемия и активная инфекция[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16]. При резекции прямой кишки по поводу рака дополнительными факторами служат низкое расположение анастомоза, неоадъювантное облучение таза и распространённая стадия опухоли[17],[18],[19],[20].

Интраоперационные факторы риска включают невозможность сформировать анастомоз без натяжения, недостаточное кровоснабжение соединяемых концов кишки, кровопотерю и гемотрансфузию, большую продолжительность операции и контаминацию операционного поля[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16]. Многократное прошивание прямой кишки сшивающим аппаратом, часто необходимое при лапароскопическом и роботическом доступах, также может повышать риск[21],[22],[23]. Потенциальным фактором является и оперирующий хирург, хотя неизвестно, какие именно его характеристики увеличивают вероятность осложнения[24],[25]. При низких тазовых анастомозах часто устанавливают закрытые аспирационные дренажи, однако вопрос о том, снижает ли их рутинное применение риск несостоятельности, остаётся спорным[26],[27],[28],[29],[30],[31]. Даже при развитии несостоятельности дренаж, установленный во время первичной операции, редко способен адекватно контролировать тазовый сепсис, отводя гной или кишечное содержимое. Вместе с тем исследования не показали увеличения риска из-за дренирования, поэтому дренаж может оказаться полезным при абсцессе или несостоятельности: интервенционный радиолог способен изменить его положение и подвести к оптимальной зоне. Дренажи также помогают контролировать тазовые гематомы, предотвращая вызванные ими воспаление и давление на анастомоз.

Роль проксимальной разгрузочной стомы в снижении риска также неясна: её называли и фактором риска, и защитным, и нейтральным фактором[17],[32],[33]. Несомненно, она уменьшает вероятность септических последствий и иногда не позволяет несостоятельности проявиться клинически[34],[35],[36]. Поэтому снижаются риск повторной операции и летальность[19],[37],[38].

Долгое время обсуждалось, уменьшают ли механическая подготовка кишечника и/или пероральные антибиотики перед колоректальной резекцией риск несостоятельности, поскольку исследования давали неоднородные результаты[39],[40],[41]. Однако многочисленные анализы базы Национальной программы повышения качества хирургической помощи Американской коллегии хирургов за последние годы согласованно показывают, что сочетание механической подготовки с пероральными антибиотиками связано с более низким риском[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50].

Растущий объём данных указывает ещё на один фактор риска — кишечный микробиом[51]. Это даёт биологическое объяснение эффективности механической подготовки с пероральными антибиотиками. Направление особенно важно, поскольку может объяснить несостоятельности у пациентов без иных факторов риска — случаи, наиболее непонятные и тяжёлые для хирурга. Показано, что Enterococcus faecalis разрушает коллаген и активирует тканевую матриксную металлопротеиназу 9 (MMP9) в кишечнике хозяина, потенциально участвуя в патогенезе несостоятельности. Отдельные штаммы E. faecalis обладают большей коллагенолитической активностью и сильнее активируют MMP9; в моделях на крысах именно их чаще обнаруживали в несостоятельных анастомозах[52]. Колонизирующая кишечник Pseudomonas aeruginosa способна мутировать, усиливая продукцию коллагеназы и разрушение тканей[53]. Стандартные пероральные или внутривенные антибиотики полностью не устраняют эти микроорганизмы. В недавних исследованиях изучали, могут ли другие соединения или изменения питания снижать их вирулентность и предотвращать несостоятельность в моделях на животных[54],[55],[56]. Это направление быстро развивается, и ближайшие открытия способны радикально изменить представления о причинах, профилактике и лечении несостоятельности анастомоза.

Диагностика

Диагноз несостоятельности не всегда очевиден. Наибольшими чувствительностью и специфичностью обладает выявление выхода ретроградно введённого контрастного вещества за пределы анастомоза при компьютерной томографии (КТ); в отношении других подтверждающих клинических признаков единого мнения практически нет[57],[58],[59]. В ближайшем послеоперационном периоде настораживают лихорадка, лейкоцитоз, усиление боли, подозрительное отделяемое из раны или по дренажу и затяжной парез кишечника. КТ в первые четверо суток может быть неспецифичной, поскольку периферическое контрастное усиление инфицированного скопления жидкости часто формируется лишь к пятым суткам. Иногда видны явные признаки: свободный газ, экстралюминальное затекание перорального или ректального контраста, дефект анастомоза с прилежащей свободной жидкостью или абсцессом. Однако чаще обнаруживают скопления жидкости с контрастирующейся капсулой или отдельные пузырьки свободного газа, неоднозначные в отношении несостоятельности.

Принято считать, что несостоятельность возникает в первую неделю во время первичной госпитализации, однако в действительности до половины случаев проявляется после выписки, причём значительная доля — более чем через месяц после операции[8],[60]. После низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки треть несостоятельностей становится клинически явной спустя месяц[61]. В раннем периоде проявления варьируют от неспецифичных — пареза кишечника или субфебрильной температуры — до разлитого перитонита и сепсиса (рис. 1). Поздние случаи обычно развиваются исподволь, сопровождаясь тазовой болью и общим истощением.

Рис. 1 Несостоятельность колоректального анастомоза. КТ пациентки, у которой на пятые сутки после сигмоидэктомии по поводу дивертикулита, осложнённого коловагинальным свищом, развилась несостоятельность. Потребовались повторная операция, санация, разобщение анастомоза и формирование концевой колостомы.

Повышенные сывороточные уровни C-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина служат ранними биомаркерами несостоятельности после колоректальных операций. Их включают в некоторые протоколы ускоренного восстановления, поскольку сокращение госпитализации создаёт риск выписки до появления клинических признаков. Значения СРБ ниже 172 мг/л на третьи сутки, 124 мг/л на четвёртые и 144 мг/л на пятые соответствуют отрицательной прогностической ценности 97%[62]. После открытой операции СРБ ожидаемо выше, чем после лапароскопической. При открытом доступе наиболее прогностичны значения свыше 209 мг/л на третьи сутки и 123,5 мг/л на четвёртые; при лапароскопическом — свыше 146,7 мг/л уже на вторые сутки[63]. Прокальцитонин также изучен как биомаркер и может применяться вместе с СРБ. При уровне менее 2,7 нг/мл на третьи сутки отрицательная прогностическая ценность составляет 96,9%, а при уровне менее 2,3 нг/мл на пятые — 98,3%[64],[65]. Если показатели превышают пороговые значения, даже при удовлетворительном состоянии пациента решение о выписке следует сопоставить с повышенным риском повторной госпитализации[66]. СРБ менее 145 мг/л на третьи сутки имеет отрицательную прогностическую ценность 93% в отношении повторной госпитализации в течение 30 дней[67].

Лечение несостоятельности анастомоза

Тактика зависит от клинического состояния пациента, времени возникновения, локализации анастомоза и дефекта, а также от того, отграничена ли утечка. На одном конце спектра находится пациент с сепсисом и каловым перитонитом, которому показана экстренная ревизия брюшной полости, санация и устранение источника инфекции. Решение разобщить анастомоз либо ограничиться дренированием и проксимальной разгрузочной стомой зависит от доступности и локализации анастомоза. Если из-за плотных облитерирующих спаек безопасно подойти к нему невозможно, оптимально установить дренажи в зоне утечки и вывести проксимальную стому. При доступном анастомозе выбор определяется его положением и размером дефекта. При тонкокишечных и илеоколических анастомозах возможны резекция и повторное анастомозирование, если концы кишки жизнеспособны и подвижны. При пограничном состоянии пациента или кишки безопаснее сформировать концевую стому и слизистую фистулу либо разобщённую концевую петлевую стому. При значительном дефекте колоректального анастомоза наиболее безопасны его ликвидация и концевая колостома. Чтобы предупредить расхождение верхушки культи прямой кишки с последующим хроническим тазовым абсцессом, скобочный шов культи дополнительно прошивают и устанавливают ректальную трубку для декомпрессии. Из-за высокой вероятности расхождения к культе также подводят дренажи. Хотя после недавней малоинвазивной операции повторное вмешательство иногда удаётся выполнить тем же доступом, для полноценной санации и контроля источника часто требуется лапаротомия. В тяжёлой для всех участников ситуации хирург должен сохранять объективность и неуклонно выбирать наиболее безопасную для пациента операцию.

На другом конце спектра находится стабильный пациент с отграниченной утечкой и небольшим абсцессом менее 3 см, которого можно успешно лечить консервативно антибиотиками широкого спектра. Более крупные абсцессы наряду с антибиотиками требуют чрескожного дренирования. Необходимость разгрузочной стомы зависит от тяжести утечки. При несостоятельности колоректального или колоанального анастомоза дренаж можно провести трансректально через дефект в экстралюминальную полость абсцесса; в зависимости от расстояния до анального канала это выполняет хирург или интервенционный радиолог. Консервативное лечение позволяет сохранить первичный анастомоз примерно у половины пациентов[68]. Если состояние стабильно и утечка контролируется, дефект может закрыться, а полость абсцесса — спасть без масштабной реконструкции. Если дренирование и отведение кишечного содержимого не обеспечивают контроля, может потребоваться резекция анастомоза. По возможности повторную операцию лучше отложить минимум на три месяца, чтобы воспалительные сращения разрешились и вмешательство стало безопаснее. Более длительное ожидание нередко приводит к самостоятельному заживлению[69]. При незажившем колоректальном анастомозе после дренирования возможны его резекция и повторный колоректальный или колоанальный анастомоз. Однако для максимального качества жизни иногда необходима или предпочтительна завершающая проктэктомия с постоянной концевой колостомой.

При достаточно дистальном расположении дефекта в отдельных случаях его можно закрыть трансанально эндоректальным перемещённым лоскутом, кожным перемещённым лоскутом или первичным швом[70],[71]. Описано прямое ушивание через трансанальные эндоскопические платформы TAMIS или TEMS[72],[73]. В зависимости от выраженности тазовой или внутрибрюшной контаминации трансанальное восстановление сочетают с лапароскопической санацией. Следует серьёзно рассмотреть формирование разгрузочной петлевой илеостомы. Однако из-за выраженного фиброза тканей вокруг дефекта трансанальные методы часто невозможны, и единственными вариантами остаются завершающая проктэктомия либо проктэктомия с колоанальным анастомозом.

Хронические пресакральные синусовые ходы формируются вследствие незажившей несостоятельности тазового анастомоза и поддерживают постоянное воспаление (рис. 10.2). Возможны тазовая боль, лихорадка, выделения из прямой кишки и тенезмы. Обычно ход возникает при дефекте задней полуокружности колоректального анастомоза. После низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки на фоне неоадъювантной химиолучевой терапии частота достигает 9,5%, создавая серьёзную клиническую проблему[61]. Один из вариантов лечения — отведение кишечного содержимого в сочетании с септотомией: стенку между просветом кишки и ходом рассекают, фактически вскрывая его и включая полость в просвет. При низком анастомозе это выполняют прямым трансанальным доступом[74], при более высоком — через трансанальную эндоскопическую платформу. Для полного заживления процедуру иногда повторяют несколько раз на протяжении недель или месяцев[75]. Описано введение фибринового клея: непосредственно трансанально при низком отверстии или эндоскопически при проксимальном[76],[77]. Опытный интервенционный радиолог может провести трансректальный дренаж через дефект в пресакральный ход или абсцесс, а после уменьшения полости заполнить её фибриновым клеем при удалении дренажа, предупреждая повторное скопление (рис. 10.3). Эти методы часто не приводят к ликвидации хода, и тогда требуются резекция анастомоза, санация полости и повторное анастомозирование либо завершающая проктэктомия[78].

Рис. 2 Несостоятельность колоректального анастомоза. Рентгеноскопическое изображение пациента, у которого утечка возникла через девять суток после низкой передней резекции.

Рис. 3 Пресакральный синусовый ход. КТ пациента с хроническим пресакральным синусовым абсцессом после несостоятельности колоректального анастомоза. Через дефект анастомоза в пресакральный абсцесс установлен трансанальный дренаж. После превращения полости в узкий синусовый ход при удалении дренажа в него ввели фибриновый клей, чтобы заполнить пространство и предупредить повторное скопление.

Появились новые эндоскопические методы лечения, первые результаты которых обнадёживают: эндоскопическая вакуумная терапия губкой, покрытые внутрипросветные стенты и клипсы over-the-scope. Эндоскопическое вакуумное закрытие полостей пресакральных абсцессов вследствие хронической несостоятельности обеспечивает заживление у большинства пациентов[79],[80]. Внутрипросветную вакуумную губку обычно ведут амбулаторно, меняя каждые 2–3 дня. Неясно, ускоряет ли она заживление, поскольку полное разрешение занимает недели или месяцы. Метод может предотвращать образование пресакрального синусового хода и в целом хорошо переносится и безопасен[81],[82],[83],[84]. Разгрузочная стома часто входит в стратегию, но использовалась не во всех успешно пролеченных случаях. Ранняя диагностика и начало лечения повышают вероятность успеха: первичная вакуумная терапия в первые 15 дней после диагноза эффективнее спасительной терапии, начатой позднее[85],[86]. Покрытые внутрипросветные стенты также с некоторым успехом применялись в небольших сериях[87],[88]. Описано эндоскопическое закрытие дефекта клипсой over-the-scope[89], однако данных мало и вероятность заживления неизвестна[90],[91]. Метод следует применять только в тщательно отобранных случаях при анатомической пригодности дефекта и надёжно контролируемом внутрибрюшном сепсисе. По мере накопления опыта хирургов и гастроэнтерологов показания и ограничения этих технологий станут яснее.

Исходы после несостоятельности анастомоза

При несостоятельности периоперационная летальность возрастает до 3–14%[9],[11],[92]. У пациентов с раком прямой кишки снижаются общая пятилетняя выживаемость (44–53% против 64%) и опухоль-специфическая пятилетняя выживаемость (42% против 67%)[20],[93],[94]. В одних сериях после резекции колоректального рака несостоятельность сопровождалась большей частотой местных и системных рецидивов, в других различий не было[94],[95],[96],[97],[98],[99],[100]. Традиционно худшие онкологические результаты объясняли задержкой адъювантной химиотерапии из-за септических осложнений. Однако возможны и другие механизмы. Послеоперационная инфекция изменяет профиль цитокинов в перитонеальной жидкости и периферической крови; такое воспалительное состояние может усиливать миграцию и инвазию остаточных опухолевых клеток и способствовать рецидиву[101],[102]. Несостоятельность и внутрибрюшной абсцесс также связаны с повышенной экспрессией генов цитокинов, стимулирующих опухолеобразование и ангиогенез, что дополняет представление о патофизиологии рецидива после инфекции[103].

Риск постоянной стомы зависит от уровня анастомоза: чем дистальнее расположен несостоятельный анастомоз, тем он выше. Функциональные результаты и качество жизни также хуже, особенно после осложнения тазового анастомоза[104],[105]. Отмечаются более выраженная дисфункция кишечника, учащение дефекации, ухудшение удержания и более частое использование прокладок[106]. Вероятно, хроническое воспаление вызывает фиброз таза и снижает растяжимость прямой кишки. Влияние на дефекацию недооценивается, поскольку многие пациенты, у которых могли бы возникнуть такие симптомы, выбирают концевую колостому[107]. Нарушаются также половая и мочеиспускательная функции, о чём пациенты часто не сообщают[108]. Поэтому хирург должен активно расспрашивать о симптомах, а не ждать самостоятельной жалобы; для симптоматического лечения полезно направление к урологу или гинекологу.

Свищ анастомоза

Причиной свища может быть несостоятельность анастомоза или техническая ошибка. Симптомы, возникающие сразу после операции, обычно обусловлены интраоперационным осложнением. Чаще всего это происходит в малом тазу, если передняя стенка прямой кишки недостаточно отделена от задней стенки влагалища: последняя попадает в зону срабатывания циркулярного аппарата, и между кишкой и влагалищем формируется аппаратный свищ. При недостаточной мобилизации культи прямой кишки в анастомоз могут непреднамеренно попасть мочеточники или мочеиспускательный канал. Такие свищи требуют повторной операции с отведением кишечного содержимого и восстановлением нормальной анатомии. Вероятность постоянной колостомы высока, поскольку культя прямой кишки обычно короткая, а первичное выделение в тазу было сложным. Если предпринимается восстановление непрерывности кишечника, вероятнее всего потребуется колоанальный анастомоз.

Более частая причина — незажившая несостоятельность анастомоза, которая возможна в любом отделе пищеварительного тракта. Внутрибрюшная утечка из тонкой или ободочной кишки может привести к кишечно-кожному свищу. Высокодебитные и стойкие низкодебитные свищи требуют повторной операции с резекцией несостоятельного анастомоза и созданием нового (рис. 10.4). Критически важно выбрать правильный срок вмешательства, чтобы избежать операции в условиях выраженного воспаления и спаек, повышающих риск новых повреждений и свищей.

Рис. 4 Свищ илеоколического анастомоза. КТ пациента после правосторонней колэктомии, осложнённой несостоятельностью, которая впоследствии сформировала стойкий низкодебитный свищевой ход через брюшную стенку. Выполнены резекция анастомоза и формирование нового илеоколического анастомоза.

Несостоятельность колоректального анастомоза в малом тазу может сформировать свищ на кожу передней брюшной стенки или, направляясь книзу, на кожу ягодицы. Последний иногда образуется по сохраняющемуся ходу трансглютеального дренажа, ранее установленного для лечения абсцесса. Возможны также свищи во влагалище, обычно после предшествующей гистерэктомии, и крайне редко — через маточную трубу. Как правило, требуется повторная операция, хотя некоторые свищи заживают после отведения кишечного содержимого. После резекции сигмовидной кишки по поводу дивертикулита, осложнённого коловагинальным или коловезикальным свищом, несостоятельность колоректального анастомоза создаёт риск рецидива: свежая линия швов на влагалище или мочевом пузыре становится уязвимым участком, через который может дренироваться абсцесс (рис. 5). Сальниковый лоскут в малом тазу, создающий физический барьер между новым кишечным анастомозом и другими линиями швов, может уменьшить этот риск.

Рис. 5 Тазовый абсцесс и коловагинальный свищ. КТ пациентки после сигмоидэктомии по поводу дивертикулита, осложнившейся несостоятельностью анастомоза. Утечка привела к тазовым абсцессам, которые дренировались через культю влагалища с формированием коловагинального свища.

Редким, но крайне тяжёлым последствием является свищ в эпидуральное пространство с эпидуральным абсцессом. Он может осложнять хроническую несостоятельность колоректального анастомоза и первоначально проявляться неспецифично: снижением массы тела, субфебрилитетом и недомоганием. Первыми этапами лечения должны быть устранение источника инфекции и системные антибиотики. Могут потребоваться санация тазового сепсиса и разгрузочная стома либо ликвидация анастомоза, а также декомпрессия и санация эпидурального пространства[109],[110].

Синдром слепой петли

Синдром слепой петли, или слепого мешка, изредка осложняет антиперистальтический анастомоз «бок в бок». Слепой сегмент со временем может расширяться. У большинства пациентов это бессимптомно, однако возможны синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), псевдообструкция, заворот, язвы, кровотечение и даже перфорация. Обычно осложнения возникают спустя годы. При расширении, вызывающем СИБР или псевдообструкцию, пациенты месяцами и годами предъявляют неопределённые жалобы на вздутие, тошноту, снижение массы тела, плохой аппетит и дискомфорт в животе[111],[112], непостоянно связанные с приёмом пищи. Многочисленные исследования нередко не дают ответа, поскольку расширение анастомоза расценивают как допустимое, а его просвет остаётся широким (рис. 6a, b). Редкие язвы анастомоза могут вызывать желудочно-кишечное кровотечение или перфорацию (рис. 7)[113],[114]. В диагностике полезны капсульная эндоскопия и двухбаллонная энтероскопия. Лечение заключается в резекции анастомоза и соединении «конец в конец». Возможность столь редких осложнений не должна препятствовать рутинному применению техники «бок в бок». Однако синдром следует учитывать при соответствующих симптомах у ранее оперированного пациента, а при показанной резекции для предупреждения рецидива формировать анастомоз «конец в конец».

Рис. 6 (a) Расширенный аппаратный анастомоз «бок в бок». КТ пациентки после тотальной проктоколэктомии с J-образным резервуаром и анастомозом «бок в бок» в зоне закрытия илеостомы. Периодическая непроходимость приводила к снижению массы тела и хроническому дискомфорту. (b) Расширенный атоничный анастомоз, вызывавший эпизоды частичной непроходимости. После его резекции и ручного анастомоза «конец в конец» симптомы исчезли.

Рис. 7 Язва анастомоза. Капсульная эндоскопия выявила язву в еюно-еюнальном анастомозе «бок в бок», сформированном десять лет назад; она вызвала острое желудочно-кишечное кровотечение, прекратившееся самостоятельно.

Кровотечение из анастомоза

Хотя адекватное кровоснабжение критически важно для заживления толстокишечного анастомоза[115], тщательный гемостаз необходим для ограничения риска послеоперационного кровотечения. Истинная частота неизвестна и зависит от определения понятия «кровотечение». Любая линия ручного или скобочного шва в некоторой степени кровоточит; клинически это может проявиться небольшим количеством тёмной крови вскоре после резекции. При нормальной коагуляции и функции тромбоцитов быстро формируется сгусток, и кровопотеря минимальна. Поскольку большинство эпизодов прекращается самостоятельно и не имеет существенного значения, они не регистрируются.

Кровотечение описано почти у 5% пациентов с колоректальным анастомозом[116],[117],[118],[119]. В недавней серии из 314 операций частота кровотечения, определённого как снижение гемоглобина на 2,0 мг/дл на фоне гематохезии, составила 2,3%[118]. Оно возникало на 1–10-е сутки, в среднем на шестые. Из семи пациентов с внутрипросветным кровотечением четырём потребовалась гемотрансфузия и лишь одному — дополнительное вмешательство. В серии Malik и соавт. из 777 резекций вмешательство потребовалось только в 0,8% случаев; большинство значимых эпизодов возникло в первые 24 часа, поздние были необычны[117]. В аналогичной серии Martinez-Serrano и соавт. значимое кровотечение с потребностью в трансфузии развилось у 0,5% из 1389 пациентов. Диагноз подтверждали эндоскопически без лечебного воздействия; реконструкция потребовалась одному пациенту. Как и в предыдущей работе, большинство эпизодов произошло в первые сутки[120]. Эти данные показывают, что обычно достаточно поддерживающей терапии; иногда нужна трансфузия, но эндоскопическое или хирургическое вмешательство требуется редко. Хотя поздние эпизоды возможны[121], большинство значимых кровотечений выявляют в первые 24–48 часов[122]. При позднем кровотечении следует предполагать и разрушение анастомоза, выполняя эндоскопию или лучевое исследование его целостности (рис. 8a, b)[123].

Рис. 8 (a) КТ пациента с кровотечением из анастомоза на девятые послеоперационные сутки: тазовый абсцесс и расхождение анастомоза. (b) Эндоскопическое подтверждение расхождения с тазовой гематомой.

Клинические проявления сходны с другими вариантами кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта. В зависимости от уровня анастомоза выделяется ярко-красная кровь при левостороннем или тёмные сгустки при правостороннем анастомозе, обычно без боли. Объём варьирует от следов до массивной кровопотери[117],[118], а состояние — от нормальных жизненных показателей до гемодинамического шока. Поэтому любое кровотечение требует серьёзного отношения и как минимум тщательного наблюдения. При продолжающейся кровопотере необходимы последовательный контроль гематокрита и показателей коагуляции.

Лечение в целом соответствует тактике при другом кровотечении из нижних отделов. Главное отличие послеоперационного случая — первоначальное обследование: причина обычно очевидна, поэтому сцинтиграфия с мечеными эритроцитами и КТ-ангиография, как правило, не нужны. Появление крови закономерно тревожит пациента, поэтому важна уверенная поддержка всей медицинской команды. Может потребоваться перевод в палату с постоянным наблюдением. Следует обеспечить надёжный венозный доступ и готовность компонентов крови. При гемодинамических нарушениях начинают инфузию изотонических растворов. Коагулопатию корректируют, а препараты, нарушающие свёртывание, включая нестероидные противовоспалительные средства, отменяют. Решение о трансфузии зависит от гемодинамики и клинической оценки продолжающегося или прекратившегося кровотечения. При большой кровопотере не следует ждать выраженного снижения гематокрита.

При сохраняющемся кровотечении предпочтительно эндоскопическое вмешательство[117],[121],[123]. Ангиография[124] и операция менее желательны, чем эндоскопия[122]. Решение зависит, в частности, от доступности анастомоза: к левостороннему подойти проще, поэтому порог вмешательства ниже, но опытный эндоскопист безопасно достигает и правостороннего. Инсуффляцию воздуха минимизируют, чтобы не перегружать анастомоз, хотя его повреждение встречается редко[123],[124],[125]. Подготовка кишечника обычно не требуется, особенно при левосторонней локализации; при большом количестве крови возможно быстрое очищение. При точном источнике безопасны и эффективны эндоскопические клипсы (рис. 9a, b)[117],[123]. Допустима инъекция адреналина[123], особенно при диффузном кровотечении, но она способна вызвать ишемию остальных участков. Электрокоагуляция также эффективна, однако несёт риск свища[126]. В целом эндоскопическое лечение безопасно, а вторичные осложнения редки[123].

Рис. 9 (a) Эндоскопическая картина функционального илеоколического анастомоза «конец в конец» через 48 часов после кровотечения: видны скобочный шов и сосуд. (b) Вид после успешной электрокоагуляции и наложения эндоскопических клипс.

Если кровотечение не прекращается на фоне поддерживающей терапии и не контролируется эндоскопически, остаются ангиография и операция. Ангиография с инфузией вазопрессина[127] или эмболизацией успешно применялась, но создаёт реальный риск нарушения кровоснабжения и последующей несостоятельности, поэтому используется избирательно[117]. Операция может быть предпочтительнее, если анастомоз доступен и длины ободочной кишки достаточно для реконструкции. Повторное формирование анастомоза останавливает кровотечение в большинстве случаев и может быть безопасно выполнено при неэффективности других методов[117].

Несмотря на существование способов лечения, профилактика предпочтительнее. Хорошее кровоснабжение необходимо для заживления, и пульсирующий кровоток при формировании анастомоза — благоприятный признак, но источник следует активно искать и контролировать. Кровоточить может анастомоз любого типа. Кокрейновское сотрудничество отметило небольшое, статистически незначимое различие между ручной и аппаратной техникой — 3,1 против 5,4%[116],[128] — и не отдало предпочтения ни одной. Независимо от способа нельзя захватывать брыжейку: при функциональном анастомозе «конец в конец» используют противобрыжеечные края (рис.10), а при истинном анастомозе «конец в конец» брыжейку тщательно отводят[118]. Но и при свободной брыжейке линия шва нередко кровоточит. Поэтому перед закрытием поперечной энтеротомии внутреннюю поверхность функционального анастомоза следует осмотреть. Пульсирующий источник не следует коагулировать; лучше наложить восьмиобразный шов, который одновременно обеспечивает гемостаз и позволяет вывернуть анастомоз для осмотра всей линии (рис.11). При левостороннем анастомозе эндоскопия одновременно выявляет внутрипросветное кровотечение и проверяет герметичность[119],[129],[130]. Источник можно клипировать либо прошить снаружи под колоноскопической навигацией[119],[130].

Рис. 10 Правильное формирование функционального илеоколического анастомоза «конец в конец» со скобочным швом по противобрыжеечным краям.

Рис. 11 (a) Непосредственный осмотр скобочного шва до закрытия поперечной энтеротомии. (b) Наложение шва для выворачивания линейной скобочной линии, осмотра и лигирования источника активного пульсирующего кровотечения.

Таким образом, истинная частота неизвестна, но клинически значимое кровотечение встречается редко. Большинство эпизодов прекращается на фоне поддерживающей терапии, иногда включающей гемотрансфузию. При продолжающемся кровотечении методом выбора является эндоскопическое лечение. Реконструкцию анастомоза выполняют лишь в редких случаях неэффективности эндоскопии[117].

Стриктура анастомоза

Как и при кровотечении, истинная частота стриктур не установлена из-за различий в определениях. Показатель достигает 30%, однако сюда входят клинически незначимые сужения. Наиболее распространённое определение — сужение, не пропускающее колоноскоп диаметром 12 мм или жёсткий ректоскоп[131],[132],[133]. По этому критерию частота, вероятно, ниже 10%[128],[134],[135]. Возможны запор, схваткообразная боль и уменьшение диаметра кала[135], а при тяжёлом сужении — парадоксальная диарея и недержание из-за невозможности прохождения плотных масс. Диагноз обычно устанавливают через несколько месяцев и, если причина не связана с рецидивом, в пределах первого года[134],[135],[136]. Непроходимая стриктура не только нарушает функцию, но и мешает полноценно осмотреть её саму и проксимальную ободочную кишку. Это особенно важно после операции по поводу рака: сужение может быть рецидивом, а даже при доброкачественном характере требуется наблюдение за всей кишкой. Чем ниже анастомоз, тем выше риск; максимальная частота отмечается после илеоанальных резервуарных и колоанальных анастомозов[134],[137], минимальная — после более проксимальных, например илеоколических.

Этиология, вероятно, многофакторна. Просвет сужается вследствие прогрессирующего фиброза, обусловленного ишемией, инфекцией, несостоятельностью, облучением и/или рецидивом[131],[133]. Проксимальная разгрузочная стома также является фактором риска низкого тазового анастомоза, поскольку отсутствие пассажа кала лишает его регулярного растяжения[135]. В Кокрейновском обзоре левосторонние аппаратные анастомозы «конец в конец» имели больше стриктур, чем ручные: 8 против 2%[128]. Однако аппараты чаще используют для низких анастомозов, изначально более подверженных ишемии и несостоятельности, поэтому авторы не сочли результат основанием предпочесть ручной шов[138]. При илеоколической резекции частота была одинаково низкой[139].

До вмешательства необходимо точно определить анатомию стриктуры[140]. Если через неё проходит тонкий эндоскоп, это делают эндоскопически, в противном случае — рентгеноскопически (рис.12). Важно понимать конфигурацию анастомоза: неопытный эндоскопист при реконструкции «конец в бок» или «бок в бок» может не учесть расположение анастомоза под углом 90° к просвету и принять «собачье ухо» за точечную стриктуру (рис. 13). При неясной анатомии помогает контрастное рентгеноскопическое исследование.

Рис. 12 Рентгеноскопическая картина короткой выраженной стриктуры аппаратного анастомоза «конец в конец».

Рис. 13 Эндоскопическая картина функционального анастомоза «конец в конец»: «собачье ухо» тонкой кишки легко ошибочно принять за стриктуру.

Лечение зависит от анатомии и причины. После операции по поводу злокачественного заболевания необходимо исключить рецидив с помощью биопсии. Злокачественная стриктура часто имеет язву или опухолевую массу, однако само сужение может препятствовать полноценной оценке. В таких условиях полезны контроль РЭА и ПЭТ/КТ. При сохраняющемся подозрении после отрицательной первичной биопсии материал берут повторно[131].

При стриктуре около анального канала после низкого тазового или илеоанального резервуарного анастомоза расширение часто выполняют пальцем. Это особенно применимо у пациентов с защитной илеостомой и коротким сужением по данным водорастворимой контрастной клизмы. После ручного колоанального анастомоза пальцевое исследование перед закрытием стомы обязательно: рентгеноскопия может пропустить сужение, если наконечник катетера расположен проксимальнее него. Из-за болезненности манипуляцию часто проводят под анестезией (рис.14). Для поддержания проходимости могут требоваться повторные дилатации; пациента можно обучить самостоятельному использованию расширителей Гегара (рис. 15). При более проксимальной стриктуре успешно применяют бужирование.

Рис. 14 Эндоскопическая картина ручного колоанального анастомоза, доступного для пальцевой дилатации.

Рис. 15 Расширители Гегара.

Эндоскопическая баллонная дилатация стала методом первой линии; успешность составляет 67–100%[141],[142]. Большинство исследований небольшие, ретроспективные и недостаточно описывают анатомию. Обычно направляют короткие стриктуры менее 2 см, лучше всего поддающиеся лечению[133],[141], поэтому предварительная характеристика обязательна. В серии Suchan и соавт. из 94 пациентов общий успех составил 67%: при исходно доброкачественном заболевании — 88% с малым числом осложнений, при злокачественном — 59% с частыми рецидивами и хирургическими вмешательствами[131]. Biraima и соавт. наблюдали 76 пациентов: рецидив через 1, 3 и 5 лет составил 11, 22 и 25%. Половине хватило одной-двух процедур. Большинство рецидивов также устраняли повторной дилатацией; операция потребовалась лишь двум пациентам, а вторичная успешность достигла 97%. Серьёзные осложнения были редки: преимущественно небольшое кровотечение и одна перфорация, не потребовавшая операции[134]. В исследование входили и умеренные сужения 10–20 мм. Рецидив чаще возникал при просвете менее 10 мм, ручном анастомозе и необходимости более двух дилатаций (рис. 16a–c)[134].

Рис. 16 (a) Выраженная стриктура аппаратного анастомоза «конец в конец». (b) Баллонная дилатация. (c) После последовательных дилатаций сформирован широкий просвет.

При значительной стриктуре эндоскопическая электрохирургическая инцизия[143],[144],[145] коагулятором или лазером может раскрыть сужение как самостоятельный метод либо в сочетании с баллонной дилатацией или введением стероида[146]. По наиболее ригидной части фиброзной слизистой выполняют несколько радиальных разрезов, уменьшая натяжение (рис. 10.17)[143],[144],[145]. В серии Suchan и соавт. инцизию различными энергетическими инструментами выполнили 37 из 68 пациентов с исходным злокачественным заболеванием, после чего большинству удалось провести баллонную дилатацию[131]. Для доступа и поверхностного рассечения, а иногда полного удаления фиброзной ткани применяют обычную эндоскопию, TEMS[147] и TAMIS[148],[149]. В небольших исследованиях сообщается об успехе 90–100%, хотя сроки наблюдения различались[142],[143]. При короткой рецидивной фиброзной стриктуре это жизнеспособная альтернатива реконструкции.

Рис. 17 Первичный радиальный разрез стриктуры, облегчающий безопасную и успешную баллонную дилатацию.

В качестве дополнения применялись саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS): теоретически их постоянное радиальное давление должно уменьшать рецидив[150], однако частая миграция ограничивает эффективность. Описана трансанальная резекция стриктуры циркулярным аппаратом (рис. 18)[151], но она возможна лишь при умеренном сужении, через которое удаётся провести головку, поэтому широко не используется[137]. Линейные аппараты[152] и электрокоагуляцию[150] применяли для трансанальной стриктуропластики с иссечением части стенки. Данные ограничены отдельными случаями и небольшими сериями.

Рис. 18 Схема трансанальной резекции стриктуры анастомоза циркулярным аппаратом EEA.

Некоторые стриктуры непригодны для малоинвазивного лечения. Протяжённые более 2 см, неровные и угловые сужения либо не поддаются процедурам, либо анатомически не позволяют их выполнить[133]. Тогда единственным вариантом может быть хирургическая реконструкция[136]–[142]. Резекция и повторное анастомозирование исключительно сложны и требуют взвешенного решения. Мочеточниковые стенты помогают обнаружить левый мочеточник, часто спаянный с кишкой и брыжейкой. Вокруг анастомоза выражен фиброз, поэтому при выделении нередка перфорация. Условие успеха — пересечь кишку ниже зоны фиброза на мягких, податливых тканях[133]. Если это невозможно, формируют ручной колоанальный анастомоз[136]. С учётом сложности оправдано проксимальное отведение содержимого.

Исследования повторных тазовых операций включают неоднородные группы со стриктурами, свищами и даже рецидивным раком, однако во всех случаях выраженный фиброз позволяет оценить сложность. В отобранных сериях успешная реконструкция достигнута у 57–100% пациентов[136], объединённый показатель — 79%. При стриктуре выше 11 см от края анального канала часто возможен новый аппаратный колоректальный анастомоз; ниже 11 см почти всегда требуется ручной колоанальный[133]. Из-за фиброза обычно создают прямой анастомоз, но при достаточном пространстве возможен толстокишечный J-образный резервуар[153]. Описаны одномоментный и отсроченный способы Тёрнбулла—Кутейта. Анастомоз резецируют полностью либо выполняют мукозэктомию с сохранением мышечной трубки прямой кишки по типу операции Соаве[133],[153]. Проксимальная стома обычно обязательна[136]. Результаты относятся к тщательно отобранным сравнительно молодым пациентам, оперированным опытными хирургами в специализированных центрах. Средний возраст составлял 58 лет. Хотя непрерывность восстановлена почти у 80%, недержание отмечено у 17%, а синдром низкой передней резекции различной степени — почти у 60%[136]. Поэтому необходимо честно обсуждать функциональные ожидания и не определять успех лишь отсутствием стомы. У сохранного и высоко мотивированного пациента повторная операция остаётся реальным вариантом.

Поскольку главным приоритетом является качество жизни, пациенту следует представить все варианты, включая постоянную стому. Если стриктура непригодна для описанных нехирургических методов или они неэффективны, а риск операции высок из-за сопутствующих заболеваний или анатомии, хорошо функционирующая колостома может быть наиболее надёжным окончательным решением, сохраняющим высокое качество жизни.

Таким образом, клинически значимые стриктуры возникают почти у 10% пациентов после колоректальной резекции, преимущественно слева и в прямой кишке. Многие из них простые и успешно лечатся ручной или баллонной дилатацией, хотя повторные процедуры нередки. При неэффективности возможна поэтапная тактика: инцизия с последующей дилатацией или трансанальная стриктуропластика[137]. Реконструкция анастомоза чрезвычайно сложна, но у правильно отобранных пациентов может быть успешной. Если все способы неэффективны, правильно сформированная колостома способна восстановить качество жизни и должна рассматриваться как полноценный вариант.

References

1. Enker WE, Merchant N, Cohen AM, et al. Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service. Ann Surg. 1999;230(4):544-52; discussion 552-4. [PMID:10522724]
2. Law WL, Chu KW. Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: a prospective evaluation of 622 patients. Ann Surg. 2004;240(2):260-8. [PMID:15273550]
3. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, et al. Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Ann Surg. 2010;251(5):807-18. [PMID:20395841]
4. Sánchez-Guillén L, Frasson M, Garca-Granero Á, et al. Risk factors for leak, complications and mortality after ileocolic anastomosis: comparison of two anastomotic techniques. Ann R Coll Surg Engl. 2019;101(8):571-578. [PMID:31672036]
5. Midura EF, Hanseman D, Davis BR, et al. Risk factors and consequences of anastomotic leak after colectomy: a national analysis. Dis Colon Rectum. 2015;58(3):333-8. [PMID:25664712]
6. Hammond J, Lim S, Wan Y, et al. The burden of gastrointestinal anastomotic leaks: an evaluation of clinical and economic outcomes. J Gastrointest Surg. 2014;18(6):1176-85. [PMID:24671472]
7. Ashraf SQ, Burns EM, Jani A, et al. The economic impact of anastomotic leakage after anterior resections in English NHS hospitals: are we adequately remunerating them? Color Dis. 2013;15(4):e190–8.
8. Hyman N, Manchester TL, Osler T, et al. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it's later than you think. Ann Surg. 2007;245(2):254-8. [PMID:17245179]
9. Ruggiero R, Sparavigna L, Docimo G, et al. Post-operative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection. Multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 2011;82(5):369-75. [PMID:21988044]
10. van Rooijen SJ, Huisman D, Stuijvenberg M, et al. Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage: Why surgeons and anesthesiologists should act together. Int J Surg. 2016;36(Pt A):183-200. [PMID:27756644]
11. Lipska MA, Bissett IP, Parry BR, et al. Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk. ANZ J Surg. 2006;76(7):579-85. [PMID:16813622]
12. Platell C, Barwood N, Dorfmann G, Makin G. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surgery. Color Dis. 2007;9(1):71–9.
13. Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, et al. Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients. J Am Coll Surg. 1997;185(2):105-13. [PMID:9249076]
14. Law WI, Chu KW, Ho JW, et al. Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. Am J Surg. 2000;179(2):92-6. [PMID:10773140]
15. Sparreboom CL, van Groningen JT, Lingsma HF, et al. Different Risk Factors for Early and Late Colorectal Anastomotic Leakage in a Nationwide Audit. Dis Colon Rectum. 2018;61(11):1258-1266. [PMID:30239395]
16. Nikolian VC, Kamdar NS, Regenbogen SE, et al. Anastomotic leak after colorectal resection: A population-based study of risk factors and hospital variation. Surgery. 2017;161(6):1619-1627. [PMID:28238345]
17. Matthiessen P, Hallböök O, Andersson M, Rutegård J, Sjödahl R. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Color Dis. 2004;6(6):462–9.
18. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Elective colon and rectal surgery differ in risk factors for wound infection: results of prospective surveillance. Ann Surg. 2006;244(5):758-63. [PMID:17060769]
19. Park JS, Choi GS, Kim SH, et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group. Ann Surg. 2013;257(4):665-71. [PMID:23333881]
20. Vu L, Penter C, Platell C. Long-term significance of an anastomotic leak in patients undergoing an ultra-low anterior resection for rectal cancer. ANZ J Surg. 2019;89(10):1291-1295. [PMID:31450265]
21. Braunschmid T, Hartig N, Baumann L, et al. Influence of multiple stapler firings used for rectal division on colorectal anastomotic leak rate. Surg Endosc. 2017;31(12):5318-5326. [PMID:28634627]
22. Otsuka K, Kimura T, Matsuo T, et al. Laparoscopic Low Anterior Resection with Two Planned Stapler Fires. JSLS. 2019;23(1). [PMID:30914830]
23. Kim JC, Lee JL, Kim CW, et al. Mechanotechnical faults and particular issues of anastomotic complications following robot-assisted anterior resection in 968 rectal cancer patients. J Surg Oncol. 2019;120(8):1436-1445. [PMID:31721221]
24. 2015 European Society of Coloproctology Collaborating Group. The impact of stapling technique and surgeon specialism on anastomotic failure after right-sided colorectal resection: an international multicentre, prospective audit. Colorectal Dis. 2018;20(11):1028-1040. [PMID:29920945]
25. García-Granero E, Navarro F, Cerdán Santacruz C, et al. Individual surgeon is an independent risk factor for leak after double-stapled colorectal anastomosis: An institutional analysis of 800 patients. Surgery. 2017;162(5):1006-1016. [PMID:28739093]
26. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients. Ann Surg. 2005;241(1):9-13. [PMID:15621985]
27. Zhang HY, Zhao CL, Xie J, et al. To drain or not to drain in colorectal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016;31(5):951-960. [PMID:26833470]
28. Menahem B, Vallois A, Alves A, Lubrano J. Prophylactic pelvic drainage after rectal resection with extraperitoneal anastomosis: is it worthwhile? A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Color Dis. 2017;32(11):1531–8.
29. Cavaliere D, Popivanov G, Cassini D, et al. Is a drain necessary after anterior resection of the rectum? A systematic review and meta-analysis. Int J Color Dis. 2019;34(6):973–81.
30. Rondelli F, Bugiantella W, Vedovati MC, et al. To drain or not to drain extraperitoneal colorectal anastomosis? A systematic review and meta-analysis. Color Dis. 2014;16(2):O35–42.
31. Guerra F, Giuliani G, Coletta D, et al. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials on the Use of Suction Drains Following Rectal Surgery. Dig Surg. 2018;35(6):482-490. [PMID:29232658]
32. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg. 2013;148(1):65-71. [PMID:22986932]
33. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg. 2006;202(3):439-44. [PMID:16500248]
34. Hüser N, Michalski CW, Erkan M, et al. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg. 2008;248(1):52-60. [PMID:18580207]
35. Montedori A, Cirocchi R, Farinella E, et al. Covering ileo- or colostomy in anterior resection for rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2010. [PMID:20464746]
36. Phan K, Oh L, Ctercteko G, et al. Does a stoma reduce the risk of anastomotic leak and need for re-operation following low anterior resection for rectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastrointest Oncol. 2019;10(2):179-187. [PMID:31032083]
37. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg. 2005;92(2):211-6.  [PMID:15584062]
38. Gastinger I, Marusch F, Steinert R, et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg. 2005;92(9):1137-42. [PMID:15997447]
39. Cannon JA, Altom LK, Deierhoi RJ, et al. Preoperative oral antibiotics reduce surgical site infection following elective colorectal resections. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1160-6. [PMID:23044677]
40. Garfinkle R, Abou-Khalil J, Morin N, et al. Is There a Role for Oral Antibiotic Preparation Alone Before Colorectal Surgery? ACS-NSQIP Analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum. 2017;60(7):729-737. [PMID:28594723]
41. Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011. [PMID:21901677]
42. 2017 European Society of Coloproctology (ESCP) collaborating group. Association of mechanical bowel preparation with oral antibiotics and anastomotic leak following left sided colorectal resection: an international, multi-centre, prospective audit. Colorectal Dis. 2018;20 Suppl 6:15-32. [PMID:30255646]
43. Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, et al. Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg. 2015;262(3):416-25; discussion 423-5. [PMID:26258310]
44. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, et al. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg. 2015;262(2):331-7. [PMID:26083870]
45. Althumairi AA, Canner JK, Gearhart SL, et al. Risk factors for wound complications after abdominoperinal resection: analysis of the ACS NSQIP database. Color Dis. 2016;18:O260.
46. Dolejs SC, Guzman MJ, Fajardo AD, et al. Bowel Preparation Is Associated with Reduced Morbidity in Elderly Patients Undergoing Elective Colectomy. J Gastrointest Surg. 2017;21(2):372-379. [PMID:27896654]
47. Morris MS, Graham LA, Chu DI, et al. Oral Antibiotic Bowel Preparation Significantly Reduces Surgical Site Infection Rates and Readmission Rates in Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2015;261(6):1034-40. [PMID:25607761]
48. Klinger AL, Green H, Monlezun DJ, et al. The Role of Bowel Preparation in Colorectal Surgery: Results of the 2012-2015 ACS-NSQIP Data. Ann Surg. 2019;269(4):671-677. [PMID:29064902]
49. Vo E, Massarweh NN, Chai CY, et al. Association of the Addition of Oral Antibiotics to Mechanical Bowel Preparation for Left Colon and Rectal Cancer Resections With Reduction of Surgical Site Infections. JAMA Surg. 2018;153(2):114-121. [PMID:29049477]
50. Koller SE, Bauer KW, Egleston BL, et al. Comparative Effectiveness and Risks of Bowel Preparation Before Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2018;267(4):734-742. [PMID:28151800]
51. Gaines S, Shao C, Hyman N, et al. Gut microbiome influences on anastomotic leak and recurrence rates following colorectal cancer surgery. Br J Surg. 2018;105(2):e131-e141. [PMID:29341151]
52. Shogan BD, Belogortseva N, Luong PM, et al. Collagen degradation and MMP9 activation by Enterococcus faecalis contribute to intestinal anastomotic leak. Sci Transl Med. 2015;7(286):286ra68. [PMID:25947163]
53. Olivas AD, Shogan BD, Valuckaite V, et al. Intestinal tissues induce an SNP mutation in Pseudomonas aeruginosa that enhances its virulence: possible role in anastomotic leak. PLoS One. 2012;7(8):e44326. [PMID:22952955]
54. Hyoju SK, Adriaansens C, Wienholts K, et al. Low-fat/high-fibre diet prehabilitation improves anastomotic healing via the microbiome: an experimental model. Br J Surg. 2020;107(6):743-755.  [PMID:31879948]
55. Wiegerinck M, Hyoju SK, Mao J, et al. Novel de novo synthesized phosphate carrier compound ABA-PEG20k-Pi20 suppresses collagenase production in Enterococcus faecalis and prevents colonic anastomotic leak in an experimental model. Br J Surg. 2018;105(10):1368-1376. [PMID:29658991]
56. Hyoju SK, Klabbers RE, Aaron M, et al. Oral Polyphosphate Suppresses Bacterial Collagenase Production and Prevents Anastomotic Leak Due to Serratia marcescens and Pseudomonas aeruginosa. Ann Surg. 2018;267(6):1112-1118. [PMID:28166091]
57. van Rooijen SJ, Jongen AC, Wu ZQ, et al. Definition of colorectal anastomotic leakage: A consensus survey among Dutch and Chinese colorectal surgeons. World J Gastroenterol. 2017;23(33):6172-6180. [PMID:28970733]
58. Huiberts AA, Dijksman LM, Boer SA, Krul EJ, Peringa J, Donkervoort SC. Contrast medium at the site of the anastomosis is crucial in detecting anastomotic leakage with CT imaging after colorectal surgery. Int J Color Dis. 2015;30(6):843–8.
59. Kauv P, Benadjaoud S, Curis E, et al. Anastomotic leakage after colorectal surgery: diagnostic accuracy of CT. Eur Radiol. 2015;25(12):3543-51. [PMID:25925357]
60. Leahy J, Schoetz D, Marcello P, et al. What is the risk of clinical anastomotic leak in the diverted colorectal anastomosis? J Gastrointest Surg. 2014;18(10):1812-6. [PMID:25022256]
61. Borstlap WAA, Westerduin E, Aukema TS, et al. Anastomotic Leakage and Chronic Presacral Sinus Formation After Low Anterior Resection: Results From a Large Cross-sectional Study. Ann Surg. 2017;266(5):870-877. [PMID:28746154]
62. Singh PP, Zeng IS, Srinivasa S, et al. Systematic review and meta-analysis of use of serum C-reactive protein levels to predict anastomotic leak after colorectal surgery. Br J Surg. 2014;101(4):339-46. [PMID:24311257]
63. Waterland P, Ng J, Jones A, et al. Using CRP to predict anastomotic leakage after open and laparoscopic colorectal surgery: is there a difference? Int J Color Dis. 2016;31(4):861–8.
64. Giaccaglia V, Salvi PF, Antonelli MS, et al. Procalcitonin Reveals Early Dehiscence in Colorectal Surgery: The PREDICS Study. Ann Surg. 2016;263(5):967-72.  [PMID:26528879]
65. Garcia-Granero A, Frasson M, Flor-Lorente B, et al. Procalcitonin and C-reactive protein as early predictors of anastomotic leak in colorectal surgery: a prospective observational study. Dis Colon Rectum. 2013;56(4):475-83. [PMID:23478615]
66. Benoit O, Faron M, Margot N, et al. C-Reactive Protein Values After Colorectal Resection: Can We Discharge a Patient With a C-Reactive Protein Value >100? A Retrospective Cohort Study. Dis Colon Rectum. 2019;62(1):88-96. [PMID:30451748]
67. Pantel HJ, Jasak LJ, Ricciardi R, et al. Should They Stay or Should They Go? The Utility of C-Reactive Protein in Predicting Readmission and Anastomotic Leak After Colorectal Resection. Dis Colon Rectum. 2019;62(2):241-247. [PMID:30640836]
68. Challine A, Lefèvre JH, Creavin B, et al. Can a Local Drainage Salvage a Failed Colorectal or Coloanal Anastomosis? A Prospective Cohort of 54 Patients. Dis Colon Rectum. 2020;63(1):93-100. [PMID:31804271]
69. Hedrick TL, Sawyer RG, Foley EF, et al. Anastomotic leak and the loop ileostomy: friend or foe? Dis Colon Rectum. 2006;49(8):1167-76. [PMID:16826334]
70. Blumetti J, Chaudhry V, Prasad L, Abcarian H. Delayed transanal repair of persistent coloanal anastomotic leak in diverted patients after resection for rectal cancer. Color Dis. 2012;14(10):1238–41.
71. Brunner W, Rossetti A, Vines LC, et al. Anastomotic leakage after laparoscopic single-port sigmoid resection: combined transanal and transabdominal minimal invasive management. Surg Endosc. 2015;29(12):3803-5. [PMID:25783831]
72. Dapri G, Guta D, Grozdev K, et al. Colorectal anastomotic leakage corrected by transanal laparoscopy. Color Dis. 2016;18(6):O210–3.
73. Beunis A, Pauli S, Van Cleemput M. Anastomotic leakage of a colorectal anastomosis treated by transanal endoscopic microsurgery. Acta Chir Belg. 2008;108(4):474-6. [PMID:18807609]
74. Whitlow CB, Opelka FG, Gathright JB, et al. Treatment of colorectal and ileoanal anastomotic sinuses. Dis Colon Rectum. 1997;40(7):760-3. [PMID:9221848]
75. Olavarria OA, Kress RL, Shah SK, et al. Novel technique for anastomotic salvage using transanal minimally invasive surgery: A case report. World J Gastrointest Surg. 2019;11(5):271-278. [PMID:31171958]
76. Swain BT, Ellis CN. Fibrin glue treatment of low rectal and pouch-anal anastomotic sinuses. Dis Colon Rectum. 2004;47(2):253-5. [PMID:15043300]
77. López V, Abrisqueta J, Luján J, et al. Endoscopic treatment with biologic glue of chronic presacral sinus after low anterior resection. Cir Esp. 2015;93(3):197-9. [PMID:25458550]
78. Sloothaak DA, Buskens CJ, Bemelman WA, et al. Treatment of chronic presacral sinus after low anterior resection. Colorectal Dis. 2013;15(6):727-32. [PMID:23216939]
79. Strangio G, Zullo A, Ferrara EC, et al. Endo-sponge therapy for management of anastomotic leakages after colorectal surgery: A case series and review of literature. Dig Liver Dis. 2015;47(6):465-9. [PMID:25769505]
80. Gardenbroek TJ, Musters GD, Buskens CJ, et al. Early reconstruction of the leaking ileal pouch-anal anastomosis: a novel solution to an old problem. Colorectal Dis. 2015;17(5):426-32. [PMID:25512241]
81. Milito G, Lisi G, Venditti D, et al. Endoluminal Vacuum Therapy as Treatment for Anastomotic Colorectal Leakage. Surg Technol Int. 2017;30:125-130. [PMID:28072899]
82. van Koperen PJ, van Berge Henegouwen MI, Rosman C, et al. The Dutch multicenter experience of the endo-sponge treatment for anastomotic leakage after colorectal surgery. Surg Endosc. 2009;23(6):1379-83. [PMID:19037698]
83. Riss S, Stift A, Meier M, Haiden E, Grünberger T, Bergmann M. Endo-sponge assisted treatment of anastomotic leakage following colorectal surgery. Color Dis. 2010;12(7 Online):e104–8.
84. von Bernstorff W, Glitsch A, Schreiber A, Partecke LI, Heidecke CD. ETVARD (endoscopic transanal vacuum-assisted rectal drainage) leads to complete but delayed closure of extraperitoneal rectal anastomotic leakage cavities following neoadjuvant radiochemotherapy. Int J Color Dis. 2009;24(7):819–25.
85. Borstlap WAA, Musters GD, Stassen LPS, et al. Vacuum-assisted early transanal closure of leaking low colorectal anastomoses: the CLEAN study. Surg Endosc. 2018;32(1):315-327. [PMID:28664443]
86. Abdalla S, Cotte E, Epin A, et al. Short-term and Long-term Outcome of Endoluminal Vacuum Therapy for Colorectal or Coloanal Anastomotic Leakage: Results of a Nationwide Multicenter Cohort Study From the French GRECCAR Group. Dis Colon Rectum. 2020;63(3):371-380. [PMID:31842165]
87. Cereatti F, Fiocca F, Dumont JL, et al. Fully covered self-expandable metal stent in the treatment of postsurgical colorectal diseases: outcome in 29 patients. Ther Adv Gastroenterol. 2016;9(2):180–8.
88. Cooper CJ, Morales A, Othman MO. Outcomes of the use of fully covered esophageal self-expandable stent in the management of colorectal anastomotic strictures and leaks. Diagn Ther Endosc. 2014;2014:187541. [PMID:25587210]
89. Kobayashi H, Kikuchi A, Okazaki S, et al. Over-the-scope-clipping system for anastomotic leak after colorectal surgery: report of two cases. World J Gastroenterol. 2014;20(24):7984-7. [PMID:24976736]
90. Sulz MC, Bertolini R, Frei R, et al. Multipurpose use of the over-the-scope-clip system ("Bear claw") in the gastrointestinal tract: Swiss experience in a tertiary center. World J Gastroenterol. 2014;20(43):16287-92. [PMID:25473185]
91. Wedi E, Gonzalez S, Menke D, et al. One hundred and one over-the-scope-clip applications for severe gastrointestinal bleeding, leaks and fistulas. World J Gastroenterol. 2016;22(5):1844-53. [PMID:26855543]
92. Stafford C, Francone TD, Marcello PW, et al. Is Diversion with Ileostomy Non-inferior to Hartmann Resection for Left-sided Colorectal Anastomotic Leak? J Gastrointest Surg. 2018;22(3):503-507. [PMID:29119532]
93. McArdle CS, McMillan DC, Hole DJ. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer. Br J Surg. 2005;92(9):1150-4. [PMID:16035134]
94. Branagan G, Finnis D, Wessex Colorectal Cancer Audit Working Group. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2005;48(5):1021-6. [PMID:15789125]
95. Bell SW, Walker KG, Rickard MJ, et al. Anastomotic leakage after curative anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence. Br J Surg. 2003;90(10):1261-6. [PMID:14515297]
96. Law WL, Choi HK, Lee YM, et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy. J Gastrointest Surg. 2007;11(1):8-15. [PMID:17390180]
97. Eberhardt JM, Kiran RP, Lavery IC. The impact of anastomotic leak and intra-abdominal abscess on cancer-related outcomes after resection for colorectal cancer: a case control study. Dis Colon Rectum. 2009;52(3):380-6. [PMID:19333035]
98. Mirnezami A, Mirnezami R, Chandrakumaran K, et al. Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak: systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;253(5):890-9. [PMID:21394013]
99. Zimmermann MS, Wellner U, Laubert T, et al. Influence of Anastomotic Leak After Elective Colorectal Cancer Resection on Survival and Local Recurrence: A Propensity Score Analysis. Dis Colon Rectum. 2019;62(3):286-293. [PMID:30540662]
100. Wang S, Liu J, Wang S, et al. Adverse Effects of Anastomotic Leakage on Local Recurrence and Survival After Curative Anterior Resection for Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2017;41(1):277-284. [PMID:27743072]
101. Salvans S, Mayol X, Alonso S, et al. Postoperative peritoneal infection enhances migration and invasion capacities of tumor cells in vitro: an insight into the association between anastomotic leak and recurrence after surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;260(5):939-43; discussion 943-4. [PMID:25243554]
102. Alonso S, Pascual M, Salvans S, et al. Postoperative intra-abdominal infection and colorectal cancer recurrence: a prospective matched cohort study of inflammatory and angiogenic responses as mechanisms involved in this association. Eur J Surg Oncol. 2015;41(2):208-14. [PMID:25468742]
103. Alonso S, Mayol X, Nonell L, et al. Peripheral blood leucocytes show differential expression of tumour progression-related genes in colorectal cancer patients who have a postoperative intra-abdominal infection: a prospective matched cohort study. Color Dis. 2017;19(5):O115–25.
104. Mongin C, Maggiori L, Agostini J, Ferron M, Panis Y. Does anastomotic leakage impair functional results and quality of life after laparoscopic sphincter-saving total mesorectal excision for rectal cancer? A case-matched study. Int J Color Dis. 2014;29(4):459–67.
105. Nesbakken A, Nygaard K, Lunde OC. Outcome and late functional results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 2001;88(3):400-4. [PMID:11260107]
106. Ashburn JH, Stocchi L, Kiran RP, et al. Consequences of anastomotic leak after restorative proctectomy for cancer: effect on long-term function and quality of life. Dis Colon Rectum. 2013;56(3):275-80. [PMID:23392139]
107. Kverneng Hultberg D, Svensson J, Jutesten H, et al. The Impact of Anastomotic Leakage on Long-term Function After Anterior Resection for Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2020;63(5):619-628. [PMID:32032197]
108. Hain E, Manceau G, Maggiori L, et al. Bowel dysfunction after anastomotic leakage in laparoscopic sphincter-saving operative intervention for rectal cancer: A case-matched study in 46 patients using the Low Anterior Resection Score. Surgery. 2017;161(4):1028-1039. [PMID:27894710]
109. Gaignard E, Bergeat D, Kieser D, et al. Fatal epidural abscess with meningitis: a rare complication of colorectal surgery. Acta Chir Belg. 2021;121(2):127-130. [PMID:31311450]
110. Zeitoun J, Menahem B, Fohlen A, et al. Emergency surgery for epidural abcess secondary to sacral fistula after laparoscopic proctectomy. J Surg Case Rep. 2016;2016(7). [PMID:27421299]
111. Walfish J, Frankel A. Chronic pseudo-obstruction secondary to side-to-side intestinal anastomosis. Arch Surg. 1979;114(9):1075-8. [PMID:485841]
112. Jackson CC, Bettolli MM, De Carli CF, et al. Beware of stapled side-to-side bowel anastomoses in small children. Eur J Pediatr Surg. 2007;17(6):426-7. [PMID:18072030]
113. Valle RD, Zinicola R, Iaria M. Blind loop perforation after side-to-side ileocolonic anastomosis. World J Gastrointest Surg. 2014;6(8):156-9. [PMID:25161764]
114. Kubo K, Suzuoki M, Kimura N, et al. Blind Pouch Syndrome-associated Anastomotic Ulcer Diagnosed with Capsule and Double-balloon Endoscopy. Intern Med. 2019;58(22):3235-3238. [PMID:31327823]
115. Davis B, Rivadeneira DE. Complications of colorectal anastomoses: leaks, strictures, and bleeding. Surg Clin North Am. 2013;93(1):61-87. [PMID:23177066]
116. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2001. [PMID:11687041]
117. Malik AH, East JE, Buchanan GN, Kennedy RH. Endoscopic haemostasis of staple-line haemorrhage following colorectal resection. Color Dis. 2008;10(6):616–8.
118. Hébert J, Eltonsy S, Gaudet J, et al. Incidence and risk factors for anastomotic bleeding in lower gastrointestinal surgery. BMC Res Notes. 2019;12(1):378. [PMID:31269980]
119. Shamiyeh A, Szabo K, Ulf Wayand W, et al. Intraoperative endoscopy for the assessment of circular-stapled anastomosis in laparoscopic colon surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(1):65-7. [PMID:22318063]
120. Martínez-Serrano MA, Parés D, Pera M, et al. Management of lower gastrointestinal bleeding after colorectal resection and stapled anastomosis. Tech Coloproctol. 2009;13(1):49-53. [PMID:19288245]
121. Lou Z, Zhang W, Yu E, et al. Colonoscopy is the first choice for early postoperative rectal anastomotic bleeding. World J Surg Oncol. 2014;12:376. [PMID:25481545]
122. Linn TY, Moran BJ, Cecil TD. Staple line haemorrhage following laparoscopic left-sided colorectal resections may be more common when the inferior mesenteric artery is preserved. Tech Coloproctol. 2008;12(4):289-93. [PMID:19018473]
123. Besson R, Christidis C, Denet C, et al. Management of postoperative bleeding after laparoscopic left colectomy. Int J Color Dis. 2016;31(8):1431–6.
124. Golda T, Zerpa C, Kreisler E, et al. Incidence and management of anastomotic bleeding after ileocolic anastomosis. Colorectal Dis. 2013;15(10):1301-8. [PMID:23710632]
125. Amr MA, Alzghari MJ, Polites SF, et al. Endoscopy in the early postoperative setting after primary gastrointestinal anastomosis. J Gastrointest Surg. 2014;18(11):1911-6. [PMID:25118643]
126. Cirocco WC, Golub RW. Endoscopic treatment of postoperative hemorrhage from a stapled colorectal anastomosis. Am Surg. 1995;61(5):460-3. [PMID:7733557]
127. Atabek U, Pello MJ, Spence RK, et al. Arterial vasopressin for control of bleeding from a stapled intestinal anastomosis. Report of two cases. Dis Colon Rectum. 1992;35(12):1180-2. [PMID:1473423]
128. Neutzling CB, Lustosa SA, Proenca IM, et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012. [PMID:22336786]
129. Kamal T, Pai A, Velchuru VR, et al. Should anastomotic assessment with flexible sigmoidoscopy be routine following laparoscopic restorative left colorectal resection? Color Dis. 2015;17(2):160–4.
130. Li VK, Wexner SD, Pulido N, et al. Use of routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery: can it further avoid anastomotic failure? Surg Endosc. 2009;23(11):2459-65. [PMID:19301071]
131. Suchan KL, Muldner A, Manegold BC. Endoscopic treatment of postoperative colorectal anastomotic strictures. Surg Endosc. 2003;17(7):1110-3. [PMID:12728381]
132. Luchtefeld MA, Milsom JW, Senagore A, et al. Colorectal anastomotic stenosis. Results of a survey of the ASCRS membership. Dis Colon Rectum. 1989;32(9):733-6. [PMID:2667922]
133. Schlegel RD, Dehni N, Parc R, et al. Results of reoperations in colorectal anastomotic strictures. Dis Colon Rectum. 2001;44(10):1464-8. [PMID:11598475]
134. Biraima M, Adamina M, Jost R, et al. Long-term results of endoscopic balloon dilation for treatment of colorectal anastomotic stenosis. Surg Endosc. 2016;30(10):4432-7. [PMID:26895912]
135. Bertocchi E, Barugola G, Benini M, et al. Colorectal Anastomotic Stenosis: Lessons Learned after 1643 Colorectal Resections for Deep Infiltrating Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(1):100-104. [PMID:29678755]
136. Westerduin E, Klaver CEL, van Geloven AAW, et al. Outcome After Redo Surgery for Complicated Colorectal and Coloanal Anastomosis: A Systematic Review. Dis Colon Rectum. 2018;61(8):988-998. [PMID:29944585]
137. Kraenzler A, Maggiori L, Pittet O, Alyami MS, Prost Al DJ, Panis Y. Anastomotic stenosis after coloanal, colorectal and ileoanal anastomosis: what is the best management? Color Dis. 2017;19(2):O90–6.
138. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Sao Paulo Med J. 2002;120(5):132-6. [PMID:12436148]
139. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2007.  [PMID:17636751]
140. Hiranyakas A, Da Silva G, Denoya P, et al. Colorectal anastomotic stricture: is it associated with inadequate colonic mobilization? Tech Coloproctol. 2013;17(4):371-5. [PMID:23229558]
141. Ragg J, Garimella V, Cast J, et al. Balloon dilatation of benign rectal anastomotic strictures -- a review. Dig Surg. 2012;29(4):287-91. [PMID:22922944]
142. Garcea G, Sutton CD, Lloyd TD, et al. Management of benign rectal strictures: a review of present therapeutic procedures. Dis Colon Rectum. 2003;46(11):1451-60. [PMID:14605561]
143. Jain D, Sandhu N, Singhal S. Endoscopic electrocautery incision therapy for benign lower gastrointestinal tract anastomotic strictures. Ann Gastroenterol. 2017;30(5):473-485. [PMID:28845102]
144. Brandimarte G, Tursi A, Gasbarrini G. Endoscopic treatment of benign anastomotic colorectal stenosis with electrocautery. Endoscopy. 2000;32(6):461-3. [PMID:10863912]
145. Bravi I, Ravizza D, Fiori G, et al. Endoscopic electrocautery dilation of benign anastomotic colonic strictures: a single-center experience. Surg Endosc. 2016;30(1):229-32. [PMID:25835467]
146. Lucha PA, Fticsar JE, Francis MJ. The strictured anastomosis: successful treatment by corticosteroid injections--report of three cases and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2005;48(4):862-5. [PMID:15747075]
147. Kato K, Saito T, Matsuda M, et al. Successful treatment of a rectal anastomotic stenosis by transanal endoscopic microsurgery (TEM) using the contact Nd:YAG laser. Surg Endosc. 1997;11(5):485-7. [PMID:9153183]
148. Nepal P, Mori S, Kita Y, et al. Radial incision and cutting method using a transanal approach for treatment of anastomotic strictures following rectal cancer surgery: a case report. World J Surg Oncol. 2019;17(1):48. [PMID:30871591]
149. Baatrup G, Svensen R, Ellensen VS. Benign rectal strictures managed with transanal resection–a novel application for transanal endoscopic microsurgery. Color Dis. 2010;12(2):144–6.
150. Forshaw MJ, Maphosa G, Sankararajah D, et al. Endoscopic alternatives in managing anastomotic strictures of the colon and rectum. Tech Coloproctol. 2006;10(1):21-7. [PMID:16528487]
151. Nissotakis C, Sakorafas GH, Vugiouklakis D, et al. Transanal circular stapler technique: a simple and highly effective method for the management of high-grade stenosis of low colorectal anastomoses. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(4):375-8. [PMID:18716537]
152. Pagni S, McLaughlin CM. Simple technique for the treatment of strictured colorectal anastomosis. Dis Colon Rectum. 1995;38(4):433-4. [PMID:7720455]
153. Genser L, Manceau G, Karoui M, et al. Postoperative and long-term outcomes after redo surgery for failed colorectal or coloanal anastomosis: retrospective analysis of 50 patients and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2013;56(6):747-55. [PMID:23652749]