Ключевые положения

• Формирование анастомоза — фундаментальный и обязательный хирургический навык, позволяющий восстановить непрерывность кишечника, сохранить его функцию и удержание кишечного содержимого.
• Оно охватывает широкий спектр методик и конфигураций и может выполняться с использованием различных хирургических платформ.
• Несмотря на многообразие способов формирования анастомоза, во всех его вариантах необходимо неукоснительно соблюдать единые основополагающие принципы.
• Многочисленные инновации и особенности взаимодействия тканей со сшивающими устройствами предъявляют высокие требования к знаниям хирурга и пониманию принципов применения сшивающих технологий в клинической практике.
• Важнейшим навыком, необходимым для формирования анастомоза, является владение методиками мобилизации ободочной кишки, позволяющими сблизить её с дистальным сегментом без нарушения кровоснабжения. Для успешного создания анастомоза хирург должен знать расширенные способы мобилизации кишечника.

Введение

Формирование анастомоза относится к основным видам деятельности хирурга, оперирующего на кишечнике. После достижения главной цели вмешательства — удаления патологически изменённого участка — восстановление функционирующего пищеварительного тракта неизменно остаётся важнейшей составляющей физического благополучия и здоровья пациента, а также его представления об успешности операции. К счастью, в большинстве случаев анастомоз заживает и полноценно функционирует, тогда как невозможность его сформировать встречается сравнительно редко. Однако такое положение дел резко контрастирует с ранним периодом развития хирургии пищеварительного тракта, когда несостоятельность анастомозов и летальность были чрезвычайно высокими (рис. 9.1)[1]. Решающее значение для безопасного формирования анастомозов имели совершенствование хирургической техники и научные открытия.

Рис. 9.1 Летальность после формирования желудочно-кишечных анастомозов в период с 1727 по 1881 год.

Формирование кишечного анастомоза охватывает широкий круг хирургических задач: множество заболеваний, требующих резекции; разнообразие анатомических сегментов, подлежащих удалению; многочисленные сочетания шовных материалов; различные конфигурации анастомоза. Дополнительную сложность придаёт выбор доступа в брюшную полость: лапаротомного либо малоинвазивного — лапароскопического или робот-ассистированного.

Несмотря на впечатляющий технологический прогресс, даже спустя два десятилетия XXI века несостоятельность анастомоза по-прежнему сводит на нет лучшие усилия хирургов и остаётся одним из наиболее грозных осложнений. Её последствия крайне серьёзны и нередко включают повторное вмешательство, длительную госпитализацию, функциональные нарушения, ухудшение онкологических результатов и даже периоперационную смерть[2]. К сожалению, исходы формирования анастомоза различаются и отчасти зависят от качества работы хирурга[3],[4]. Это особенно отрезвляет, поскольку едва ли существует много других результатов операции, столь сильно влияющих на собственную оценку хирургом своей профессиональной состоятельности и самооценку. Каждый хирург ясно осознаёт, насколько тяжёлыми могут быть последствия несостоятельности анастомоза для пациента. Поэтому обращение к теме формирования анастомоза представляется авторам одновременно смелой и побуждающей к профессиональной скромности задачей.

Наша цель сугубо практична и сформулирована прямо: обсудить общие принципы и технические варианты формирования анастомоза. Далее мы рассчитываем на терпимость и понимание читателя в тех случаях, когда изложенные подходы и методики будут отличаться от принятых им самим. В конечном счёте мы надеемся, что и авторы, и читатели подвергнут критическому анализу собственные взгляды и хирургическую технику, честно оценят их и рассмотрят последующий материал непредвзято и с должной интеллектуальной строгостью.

Физиология заживления анастомоза

Заживление кишечного анастомоза проходит хорошо изученные фазы, характерные и для других моделей повреждения и репарации тканей[5],[6]. Состояние коллагена и прочность на растяжение имеют решающее значение для состоятельности анастомоза (рис. 9.2). Вместе с тем уникальные анатомические и физиологические свойства пищеварительного тракта обусловливают ряд особенностей. Стенка пищеварительного тракта анатомически состоит из четырёх слоёв, каждый из которых играет особую роль в заживлении анастомоза. Важными исключениями являются пищевод и нижний отдел прямой кишки, где серозная оболочка отсутствует. Формирование анастомозов с участием этих органов технически сложнее и сопровождается более высокой частотой несостоятельности[6].

Рис. 9.2 Заживление раны пищеварительного тракта в «лаг-фазе» определяется тонким равновесием между синтезом коллагена и коллагенолизом. Линия, обозначенная как «результирующая кривая», отражает это соотношение. Период наименьшей прочности, показанный на графике стрелкой, может удлиняться или становиться более выраженным под воздействием местных либо системных факторов, нарушающих равновесие.

Значение серозной оболочки подчёркивал Ламбер[1],[7],[8]. Он широко распространил принцип, согласно которому для заживления анастомоза крайне важны сопоставление серозных поверхностей и погружение слизистой оболочки внутрь. Исследования Холстеда на собаках показали, что подслизистый слой содержит наибольшее количество коллагена и обладает максимальной прочностью на растяжение. Холстед особо отмечал необходимость захватывать подслизистую основу при наложении кишечных швов; предложенный им шов фактически не включал слизистую оболочку. Захват подслизистого слоя обеспечивает исходную механическую прочность анастомоза в лаг-фазе, или воспалительной фазе, когда преобладает распад коллагена. В эту фазу тромбоциты и высвобождаемые медиаторы воспаления активируют каскад свёртывания крови, вследствие чего в области дефекта слизистой образуется фибриновая пробка, способствующая гемостазу. Нейтрофилы мигрируют в рану и очищают её от некротизированных тканей. При коллагенолизе высвобождаются аминокислоты, прежде всего пролин и лизин, которые впоследствии используются для синтеза коллагена. Таким образом, минимальная прочность анастомоза отмечается в первые двое суток после операции: до начала синтеза коллагена его целостность полностью зависит от шовного материала, удерживающего сопоставленные подслизистые слои[5],[6].

На 2–4-е сутки начинается пролиферативная фаза, характеризующаяся синтезом коллагена. Обычно эту функцию выполняют фибробласты, однако при заживлении пищеварительного тракта в образовании коллагена участвуют также гладкомышечные клетки[6] мышечной пластинки слизистой оболочки и собственной мышечной оболочки. В результате возрастает прочность на растяжение, причём в пищеварительном тракте этот процесс протекает значительно быстрее, чем при репарации мягких тканей. Как и при заживлении кожи, исходная прочность ткани полностью не восстанавливается. Считается, что через одну неделю анастомозы тонкой кишки достигают почти 100% ожидаемой прочности, тогда как анастомозы ободочной кишки за тот же срок приобретают приблизительно 50% своей конечной прочности[5],[6]. Последняя фаза заживления — ремоделирование — характеризуется созреванием коллагена и образованием поперечных связей, благодаря чему механическая прочность анастомоза продолжает увеличиваться.

Восстановление эпителия, также называемое желудочно-кишечной реституцией, происходит быстро благодаря миграции клеток крипт из прилежащего неповреждённого эпителия. При точном сопоставлении слизистых оболочек целостность эпителиального слоя может полностью восстановиться к третьим суткам[5]. Ключевое значение имеет регенерация внутреннего слоя слизи. Бокаловидные клетки крипт секретируют вязкую слизь, формирующую важный внутренний защитный барьер пищеварительного тракта: он отделяет комменсальную бактериальную флору микробиома от эпителия и заживающего анастомоза[9],[9],[10]. Одним из важнейших недавно сформировавшихся представлений о заживлении анастомоза стало понимание роли локальных изменений микробиома. Появление патогенных кишечных бактерий сопровождается коллагенолитической активностью, которая снижает прочность на растяжение и нарушает заживление анастомоза[11],[11],[12]. Значение комменсальных бактерий и возможность таких неблагоприятных местных воздействий подчёркивают критическую роль желудочно-кишечной реституции и восстановления слизистого барьера в заживлении кишечного анастомоза.

Таким образом, заживление желудочно-кишечных анастомозов проходит последовательные фазы, обладающие рядом важных особенностей, благодаря которым прочность на растяжение и целостность эпителия восстанавливаются сравнительно быстро. Техника формирования анастомоза должна сводить к минимуму факторы, продлевающие воспалительную фазу и коллагенолиз: следует исключать натяжение, минимизировать некроз тканей, обеспечивать герметичность, точно сопоставлять подслизистые слои и сохранять перфузию. Эти требования составляют основу фундаментальных принципов формирования анастомоза.

Основополагающие принципы формирования анастомоза

Формирование анастомоза предполагает соединение двух здоровых, хорошо кровоснабжаемых концов кишки. Соединение должно быть герметичным и не испытывать натяжения. Хирургическая техника должна включать анатомически обоснованную мобилизацию с пересечением определённых сосудов при сохранении адекватного кровоснабжения, максимально атравматичное выделение тканей, их точное и надёжное сопоставление, а также строгое соблюдение асептики. Эти основополагающие принципы необходимо соблюдать при любом варианте операции — как открытом, так и малоинвазивном, — учитывая преимущества и трудности каждого доступа и отдельных этапов вмешательства. Независимо от выбранной платформы формирование анастомоза обычно является одним из заключительных этапов операции и, сколько бы времени ни заняли предшествующие действия, требует полной сосредоточенности, внимания к деталям и безукоризненной техники.

Планирование операции

Принятие интраоперационных решений невозможно без предварительного планирования. Одним из условий успешного вмешательства служит подготовленность хирурга и всей операционной бригады: каждый этап должен быть заранее мысленно воспроизведён, обдуман и рассмотрен во всех существенных деталях. Особенно важно чётко определить главную цель — хирургическое лечение заболевания — и запланировать адекватный объём резекции. Точная предоперационная локализация патологического очага необходима для выбора сегментарной или расширенной резекции. Эндоскопическое описание локализации поражения может быть неточным; эндоскопическая татуировка помогает найти очаг во время операции, однако её возможности для предоперационного планирования ограничены. Полезным может быть эндоскопическое клипирование с последующей рентгенографией (рис. 9.3). План резекции брыжейки, пересечения или сохранения конкретных сосудов зависит от точной локализации очага и потому должен занимать важное место в предоперационной подготовке.

Рис. 9.3 Белыми стрелками обозначены эндоскопические клипсы, установленные на расстоянии 60 см от края анального канала и визуализируемые на обзорных рентгенограммах у двух разных пациентов. Клипирование с последующей рентгенографией позволяет точно локализовать патологический очаг до операции и детально спланировать вмешательство.

После определения адекватного объёма резекции следует перейти к планированию предполагаемого анастомоза. Необходимо ответить на несколько вопросов. Подвижны ли оба конца кишки или один из них фиксирован анатомически — например, прямая кишка либо анальный канал?[13] Значительно ли расстояние между соединяемыми концами? Какие специальные приёмы потребуются для достаточной мобилизации и формирования анастомоза без натяжения? Как ориентированы брыжейки соответствующих сегментов относительно друг друга и каким образом это повлияет на конфигурацию анастомоза? Наконец, какой именно способ непосредственного соединения кишки будет выбран?

Успешное заживление анастомоза зависит от тщательного предоперационного планирования, важнейшей частью которого являются прогнозирование возможных препятствий и разработка резервных вариантов действий. Хирургу необходимо владеть несколькими оперативными методиками и уметь приспосабливаться к вариантам анатомии, особенностям патологического процесса и меняющимся условиям операции. Иными словами, необходимы универсальность и «хирургическая гибкость».

Мобилизация

Помня о последующем формировании анастомоза, операционная бригада должна прежде всего выполнить запланированную резекцию в объёме, соответствующем конкретному заболеванию. Предполагаемый анастомоз, возможный дефицит длины кишки или ограниченная достижимость дистального сегмента не должны влиять на объём резекции и тем более приводить к его компромиссному уменьшению. Не следует поддаваться соблазну выбрать лишь технически наиболее простой путь. Опытный хирург начинает решать задачу формирования анастомоза только после выполнения адекватной резекции, будучи уверен в своём умении мобилизовать оставшуюся кишку и соединить её без натяжения.

Под сближением понимают перемещение двух сегментов кишки в такое положение, при котором анастомоз можно сформировать без натяжения. Натяжение угрожает исходной механической состоятельности соединения, которая в течение нескольких суток полностью зависит от прочности швов или скобок[6]. Кроме того, натяжение вызывает ишемию и тем самым ухудшает условия заживления[14]. Поэтому отсутствие натяжения является одним из фундаментальных требований к кишечному анастомозу.

Мобилизация тонкой кишки

Резекция тонкой кишки относится к наиболее простым вмешательствам на кишечнике и, как правило, не требует значительной мобилизации благодаря внутрибрюшинному расположению кишки и её брыжейки. Оба сегмента, предназначенные для соединения, обычно легко сблизить и сформировать анастомоз без натяжения.

Тем не менее в некоторых ситуациях мобилизация тонкой кишки приобретает особое значение. Следует учитывать трудности формирования экстракорпорального анастомоза при правосторонней колэктомии. Выведение проксимального отдела поперечной ободочной кишки может быть ограничено спайками большого сальника и желудочно-ободочными сращениями. Необходимо полностью мобилизовать печёночный изгиб, рассечь желудочно-ободочную связку и отделить ободочную кишку от дуги двенадцатиперстной кишки. На возможность правильного формирования такого анастомоза влияют также объём большого сальника, особенно у пациентов с ожирением, крупный размер препарата, короткая брыжейка и значительная толщина передней брюшной стенки. Все эти факторы необходимо учитывать при выборе места извлечения препарата и длины разреза.

При формировании илеоанального анастомоза владение методиками мобилизации тонкой кишки имеет решающее значение[15],[15],[16]. Корень брыжейки следует выделить до уровня поджелудочной железы и проксимального отдела верхней брыжеечной артерии. На передней и задней поверхностях брыжейки можно выполнить послабляющие разрезы — так называемые ступенчатые насечки — либо сформировать окна в брыжейке (рис. 9.4)[17]. Трансиллюминация позволяет визуализировать сосудистые аркады и определить участки безопасного пересечения брыжеечных сосудов, благодаря чему брыжейку можно дополнительно удлинить и обеспечить достижение илеальным резервуаром анального канала[18]. В недавнем исследовании на свежих человеческих трупах с использованием ангиографии сравнивали различные способы мобилизации и варианты пересечения брыжейки, направленные на увеличение её длины при формировании анастомоза илеального резервуара. Результаты подтвердили эффективность техники ступенчатых послабляющих разрезов[19].

Рис. 9.4 Удлинение брыжейки. 1. (a) Пунктирной линией обозначены разрез брыжейки ободочной кишки и уровни перевязки ободочных сосудов при проктоколэктомии. На брыжейке показаны ступенчатые послабляющие разрезы. (b) Вид брыжейки тонкой кишки после проктоколэктомии; продемонстрировано её удлинение. (c) Пунктирными линиями на анатомическом препарате обозначены поперечные послабляющие разрезы брыжейки тонкой кишки. Верхнюю брыжеечную артерию и её подвздошно- и тощекишечные ветви визуализировали путём введения разведённой взвеси сульфата бария (белый наконечник стрелки — верхушка резервуара; чёрный наконечник — место пересечения терминального отдела подвздошной кишки). (d) Ангиографическое изображение верхней брыжеечной артерии и её ветвей после удлинения брыжейки. *Перевязанные сосуды; ICA — подвздошно-ободочная артерия; MCA — средняя ободочная артерия; RCA — правая ободочная артерия; SMA — верхняя брыжеечная артерия.

Мобилизация ободочной кишки

Мобилизация имеет центральное значение при резекциях левых отделов ободочной и прямой кишки, поскольку один из концов анастомоза фактически фиксирован анатомически[13]. Хирург, оперирующий на кишечнике, должен в совершенстве владеть проксимальной мобилизацией оставшейся левой и, при необходимости, более проксимальной части ободочной кишки после левосторонней резекции или резекции прямой кишки. По существу, для формирования анастомоза требуется полноценное анатомическое выделение и мобилизация левой половины ободочной кишки. Необходимость мобилизации селезёночного изгиба при резекции левых отделов ободочной кишки или низкой передней резекции часто обсуждается. Однако не должно вызывать сомнений, что хирург обязан владеть этим приёмом и при наличии показаний выполнять его точно и уверенно.

Мобилизация селезёночного изгиба

Для этого необходимы глубокие знания анатомии тканевых плоскостей и совершенная техника их выделения с рассечением эмбриональных сращений (рис. 5). Основные этапы включают полное отделение брыжеек левой половины и поперечной ободочной кишки от забрюшинных тканей вплоть до средней линии аорты. Пересекают сращения с почкой, желудком, селезёнкой и нижним краем поджелудочной железы, мобилизуя брыжейку до уровня нижней брыжеечной вены.

Рис. 9.5 Мобилизация селезёночного изгиба медиально-латеральным способом. Большой сальник отводят кверху и выполняют поперечный разрез вдоль желудочно-ободочной связки, освобождая поперечную ободочную кишку и входя в сальниковую сумку. Следует избегать диссекции позади поджелудочной железы, где возможно трудно контролируемое кровотечение. По мере продолжения выделения в латеральном направлении пересекают почечно-ободочную и селезёночно-ободочную связки, а также остальные забрюшинные сращения изгиба. При таком доступе селезёнка часто остаётся вне поля зрения.

Высокая перевязка нижней брыжеечной артерии позволяет получить до 10 см дополнительной длины по сравнению с низкой перевязкой[21]. Пересечение нижней брыжеечной вены у основания поджелудочной железы также обеспечивает значительное удлинение мобилизованного сегмента[21]. Это обязательный этап для достаточной мобилизации и получения необходимой длины брыжейки при формировании низкого тазового анастомоза (рис. 6).

Рис. 9.6 Сравнение двух выполненных вариантов вмешательства. Слева (a) — высокая перевязка, справа (b) — низкая перевязка. A, HT. Этап 1: мобилизация селезёночного изгиба, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки до ректосигмоидного перехода; этап 2: пересечение нижней брыжеечной артерии у её начала на расстоянии 1 см от аорты; этап 3: пересечение нижней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы; этап 4: сигмоидэктомия с адекватной лимфодиссекцией, включая пересечение левой ободочной артерии. B, LT. Этап 1: мобилизация селезёночного изгиба, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки до ректосигмоидного перехода; этап 2: пересечение нижних брыжеечных артерии и вены на 1 см дистальнее места отхождения левой ободочной артерии; этап 3: пересечение нижней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы; этап 4: сигмоидэктомия с адекватной лимфодиссекцией; этап 5: последующее пересечение левой ободочной артерии. HT — высокая перевязка; LT — низкая перевязка; Ao — аорта; IMA — нижняя брыжеечная артерия; LCA — левая ободочная артерия; IMV — нижняя брыжеечная вена; затемнённая область — объём резекции.

Для максимальной мобилизации можно дополнительно рассечь сращения с поджелудочной железой проксимальнее нижней брыжеечной вены. Это позволяет сместить ось кишки далеко вправо от связки Трейтца — до уровня отхождения средней ободочной артерии (рис. 9.7 и 9.8a, b). Полное отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки, то есть фактическое разделение желудочно-ободочной связки, обеспечивает дополнительную подвижность.

Рис. 9.7 Дополнительная длина, полученная после продолжения мобилизации от нижней брыжеечной вены до средней ободочной артерии. 1 — отделение от фасции Героты до аорты; 2 — отделение от нижнего края поджелудочной железы; 3 — пересечение нижней брыжеечной вены; 4 — выделение до средних ободочных сосудов.

Рис. 9.8 (a, b) Дополнительное расстояние, полученное при мобилизации до верхней брыжеечной артерии и средних ободочных сосудов.

Наконец, брыжейка селезёночного изгиба нередко имеет обусловленную эмбриогенезом складчатую конфигурацию, напоминающую шарнир. Для расправления брыжейки эту складку необходимо рассечь или высвободить (рис. 9). Тем самым устраняют угловую деформацию кишки в области селезёночного изгиба (рис. 10, 11 и 12), расправляют брыжейку и сам изгиб, после чего ободочная кишка может опускаться по прямой линии от средних ободочных сосудов (рис. 13 и 14a, b). В результате нисходящую ободочную кишку удаётся провести значительно ниже лобкового симфиза и сформировать анальный анастомоз без натяжения.

Рис. 9.9 LT. Этап 1: мобилизация селезёночного изгиба, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки до ректосигмоидного перехода; этап 2: пересечение нижних брыжеечных артерии и вены на 1 см дистальнее места отхождения левой ободочной артерии; этап 3: пересечение нижней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы; этап 4: сигмоидэктомия с адекватной лимфодиссекцией; этап 5: последующее пересечение левой ободочной артерии. Зелёной стрелкой показан разрез брыжейки, устраняющий эмбрионально обусловленную складчатую конфигурацию селезёночного изгиба и расправляющий дистальную часть поперечной и левую половину ободочной кишки. HT — высокая перевязка; LT — низкая перевязка; Ao — аорта; IMA — нижняя брыжеечная артерия; LCA — левая ободочная артерия; IMV — нижняя брыжеечная вена; затемнённая область — объём резекции. (Воспроизведено с разрешения правообладателя[21].

Рис. 9.10 Селезёночный изгиб с разворотом на 180° вследствие сохраняющегося сращения с большим сальником.

Рис. 9.11 Селезёночный изгиб с углом 90°.

Рис. 9.12 Селезёночный изгиб высвобождён и расправлен. Зелёная стрелка указывает место послабляющего разреза брыжейки до краевого сосуда.

Рис. 9.13 Прямолинейное низведение ободочной кишки вместе с брыжейкой; стрелкой обозначено расправление брыжейки селезёночного изгиба.

Рис. 9.14 (a) После резекции сформирован прямолинейный сегмент от поперечной до нисходящей ободочной кишки, что позволяет без труда создать (b) толстокишечный J-образный резервуар и наложить ручной анастомоз.

Хотя необходимость этого этапа при каждой низкой передней резекции остаётся предметом дискуссии[22], было бы ошибкой ставить под сомнение ценность навыка полной мобилизации селезёночного изгиба и знания технических деталей расправления левой половины ободочной кишки[23]. Принято считать, что после низкой передней резекции частота несостоятельности возрастает по мере снижения уровня анастомоза: чем ниже расположен анастомоз, тем выше риск его несостоятельности. Однако выдающиеся хирурги способны преодолевать эту закономерность. Стабильно низкой частоты несостоятельности левосторонних анастомозов можно добиваться независимо от уровня их расположения[24]; старший автор соответствующей серии наблюдений считает, что ключом к успешному низкому тазовому анастомозу служит полная мобилизация селезёночного изгиба (личное сообщение).

Специальные способы мобилизации

При расширенной резекции левой половины и поперечной ободочной кишки, а также во время повторных вмешательств после ранее выполненных левосторонних резекций для сближения концов кишки могут потребоваться расширенные методики мобилизации. При повторной низкой передней резекции нередко необходимо рассмотреть возможность особо широкой мобилизации, без которой сформировать анастомоз невозможно[25].

Ретроилеальный анастомоз, или окно в брыжейке подвздошной кишки

Этот приём впервые описал Тупе. Поперечную ободочную кишку проводят под тонкой кишкой через хирургически сформированное «окно» в брыжейке тонкой кишки между верхней брыжеечной и подвздошно-ободочной артериями (рис. 9.15)[26]. Для выполнения манёвра необходимо полностью мобилизовать селезёночный изгиб до корня средней ободочной артерии и выделить корень брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы она могла поворачиваться вокруг максимально проксимальной точки фиксации. Иногда для облегчения формирования окна приходится дополнительно отделять слепую кишку от забрюшинных тканей и мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки. Трансиллюминация помогает определить ход основных сосудов брыжейки тонкой кишки[27],[27],[28]. Между верхней брыжеечной и подвздошно-ободочной артериями имеется бессосудистая зона. Дефекта длиной 4–5 см достаточно для свободного проведения поперечной ободочной кишки вместе с её брыжейкой (рис. 9.15). Брыжейка должна оставаться расправленной, располагаться параллельно продольной оси ободочной кишки, а краевая артерия должна быть сохранена. При низведении кишки справа от аорты через брыжеечное окно к малому тазу «срезанный», то есть пересечённый, край брыжейки поперечной ободочной кишки обращён влево (рис. 9.15a–d). Этот манёвр описан и при лапароскопических вмешательствах[29],[29],[30].

Рис. 9.15 Схематическое изображение окна в брыжейке подвздошной кишки между верхней брыжеечной и подвздошно-ободочной артериями.

Рис. 9.16 (a) Брыжеечное окно. (b) Поперечная ободочная кишка. Стрелками обозначен дефект брыжейки, через который проводят поперечную ободочную кишку. (c) Поперечная ободочная кишка проходит через окно. Стрелками обозначен брыжеечный дефект, через который она проведена. (d) Поперечная ободочная кишка после проведения через ретроилеальное окно. Стрелка указывает нижний край лобкового симфиза — ориентир для колоанального анастомоза. (Фотографии предоставлены Х. Д. Варгасом)

Деротация правой половины ободочной кишки (операция Делойера)

В редких случаях после расширенной резекции правую половину ободочной кишки используют в качестве сегмента для анастомоза с прямой кишкой или анальным каналом. Кровоснабжение этого сегмента осуществляется через подвздошно-ободочную артерию, которую необходимо выделить до места её отхождения. Такая мобилизация брыжейки позволяет выполнить ротацию без острого перегиба сосуда[31]. Деротацию можно также представить как инверсию слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки[32]. Слепую кишку вместе с терминальным отделом подвздошной кишки поворачивают в сагиттальной плоскости вокруг оси подвздошно-ободочной артерии: слепая кишка перемещается краниально, а восходящая ободочная — каудально (рис. 9.16 и 9.17). После деротации дорсальная поверхность брыжейки и восходящей ободочной кишки оказывается обращённой вентрально (рис. 9.18, 9.19 и 9.20). Подвижность брыжейки и достаточная длина подвздошно-ободочной артерии позволяют низвести используемый сегмент в нижние отделы малого таза и даже к анальному каналу для формирования ультранизкого анастомоза. С функциональной точки зрения сохранение толстокишечного резервуара, площади поверхности, обеспечивающей всасывание воды, и илеоцекального клапана улучшает послеоперационную функцию кишечника[32]. В серии из 48 пациентов 67% оперированных сообщали о частоте стула менее трёх раз в сутки[33]. Манёвр описан также в лапароскопическом варианте[34]. Полученная в этой серии частота несостоятельности свидетельствует о предсказуемом и безопасном заживлении анастомоза. С учётом нового расположения слепой кишки в средней части правой половины живота следует выполнить аппендэктомию.

Рис. 9.17 Средняя и правая ободочные артерии пересечены, что, вероятно, требует дополнительной резекции части поперечной ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка кровоснабжается через подвздошно-ободочную артерию. Брыжейка правой половины ободочной кишки отделена от забрюшинных тканей до верхней брыжеечной артерии.

Рис. 9.18 Выполнена аппендэктомия. Брыжейка правой половины ободочной кишки повёрнута против часовой стрелки в сагиттальной плоскости; слепая кишка помещена в правый верхний квадрант живота, а ранее вентральная поверхность правой половины ободочной кишки теперь обращена дорсально. Подвздошная кишка входит в слепую слева направо. (Воспроизведено с разрешения правообладателя[31]. Copyright © 2018 Elsevier)

Рис. 9.19 Двойная стрелка — слепая кишка; одиночная стрелка — терминальный отдел подвздошной кишки. Илеоцекальный переход до деротации. Жёлтой стрелкой показано предполагаемое направление перемещения при деротации в сагиттальной плоскости.

Рис. 9.20 После деротации в сагиттальной плоскости дорсальная поверхность ободочной кишки и её брыжейки обращена вентрально. Двойная стрелка — слепая кишка, теперь расположенная в правом верхнем квадранте; одиночная стрелка — терминальный отдел подвздошной кишки; жёлтая стрелка обозначает вращение подвздошно-ободочной сосудистой ножки и брыжейки в сагиттальной плоскости.

Перфузия

Сохранение кровоснабжения и тканевой перфузии после мобилизации остаётся одним из центральных принципов формирования анастомоза. Как и требование отсутствия натяжения, этот основополагающий принцип кажется самоочевидным. Глубокое знание анатомии брыжейки, точная идентификация именованных сосудов и тщательная техника диссекции позволяют мобилизовать кишку, сохранив хорошее кровоснабжение обоих концов будущего анастомоза. Поэтому клиническая оценка предназначенного для анастомозирования сегмента — важнейший навык хирурга. Основными признаками адекватной перфузии и жизнеспособности кишки служат её цвет, моторная активность и видимое кровотечение из слизистой оболочки.

Например, при левосторонней колэктомии или низкой передней резекции можно целенаправленно выделить и скелетировать краевую артерию в дистальной части нисходящей ободочной кишки. До точного определения уровня проксимального пересечения кишки сосуд пересекают и убеждаются в наличии интенсивного пульсирующего артериального кровотечения (рис. 21). Такая клиническая проба надёжно подтверждает достаточность кровоснабжения для формирования анастомоза[24]. Если пульсирующего кровотечения нет, выделение брыжейки продолжают в проксимальном направлении до участка с интенсивным артериальным притоком; именно здесь следует пересечь проксимальный сегмент кишки. Значение клинической оценки трудно переоценить: накопленный опыт подтверждает её надёжность при формировании анастомоза[24].

Рис. 9.21 Клиническая оценка перфузии участка кишки, предназначенного для анастомозирования. Пульсирующее артериальное кровотечение из пересечённой краевой артерии.

Флуоресцентная ангиография с индоцианином зелёным — интраоперационный метод, который всё шире применяют для оценки жизнеспособности кишки во время формирования анастомоза (рис. 22)[35],[35],[36]. Индоцианин зелёный поглощает ближнее инфракрасное излучение с длиной волны 800 нм и испускает флуоресцентное свечение. Поскольку препарат в значительной степени связывается с белками плазмы и остаётся во внутрисосудистом пространстве, появление флуоресценции свидетельствует о тканевой микроперфузии[37]. Метод используют как при открытых, так и при малоинвазивных операциях. Хотя оценка пока остаётся субъективной и обычно не выражается количественно, она даёт дополнительную информацию о перфузии. PILLAR II представляло собой проспективное многоцентровое клиническое исследование диагностической ценности флуоресценции индоцианина зелёного. По результатам исследования решение об уровне проксимальной резекции было изменено в 8% случаев[38]. Для определения влияния метода на частоту несостоятельности анастомоза необходимы дальнейшие исследования[39]. Флуоресцентная ангиография может стать полезным дополнением к клинической оценке, позволяющим точнее определить границы нежизнеспособной кишки и тем самым подтвердить обоснованность хирургического решения, критически важного для формирования анастомоза.

Рис. 9.22 На панелях 1a и 1b показана типичная хорошо перфузируемая левая половина ободочной кишки при оценке кровоснабжения выведенного наружу сегмента методом флуоресцентной ангиографии с индоцианином зелёным без пересечения краевой артерии. На панелях 2a и 2b видна граница перфузии в месте пересечения краевой артерии. На панелях 3a и 3b показан градиент перфузии вдоль выведенной левой половины ободочной кишки.

Конфигурация анастомоза

Под конфигурацией анастомоза понимают взаимное расположение соединяемых концов кишки. Основные варианты — «конец в конец», «конец в бок», «бок в конец» и «бок в бок». Выбор конфигурации нередко продиктован практическими соображениями: одни варианты технически удобнее, анатомически целесообразнее и дают более аккуратный результат. Непрерывность кишечника необходимо восстанавливать так, чтобы ни брыжейка, ни место непосредственного соединения концов кишки не испытывали натяжения. Следует помнить, что анастомоз формируют в положении пациента лёжа на спине. В вертикальном положении сила тяжести воздействует на брыжейку и фиксированную к ней кишку, что может изменить положение анастомоза и создать натяжение.

Тонкокишечный анастомоз можно сформировать по типу «конец в конец» или «бок в бок». Анастомоз «бок в бок» может иметь традиционную антиперистальтическую конфигурацию функционального анастомоза «конец в конец» либо быть изоперистальтическим.

После правосторонней колэктомии при выборе анастомоза «конец в конец» необходимо устранить несоответствие диаметров соединяемых сегментов. Для этого по противобрыжеечному краю кишки меньшего диаметра выполняют разрез по Читлу, увеличивая просвет до размера второго сегмента (рис. 23). Другой способ компенсировать несоответствие диаметров — сформировать анастомоз «бок в бок», например между подвздошной и поперечной ободочной кишкой после правосторонней колэктомии. В классическом варианте два конца располагают антиперистальтически (рис.24a–d), а анастомоз накладывают по противобрыжеечным краям. Анастомоз «бок в бок» можно сформировать и изоперистальтически (рис. 25); с распространением малоинвазивной хирургии этот вариант становится всё популярнее. Наконец, при различии диаметров допустимы конфигурации «конец в бок» и «бок в конец» (рис. 9.26). Преимущество соединения конца подвздошной кишки с боковой стенкой поперечной ободочной кишки состоит в возможности использовать циркулярный сшивающий аппарат, не создавая пересекающихся скобочных швов (рис. 27, 28 и 29).

Рис. 9.23 Разрез по Читлу (техника формирования ручного анастомоза).

Рис. 9.24 Барселонский анастомоз: (a) наложены швы-держалки и выполнены две энтеротомии по противобрыжеечным краям; (b) общая стенка сформирована линейным сшивающим аппаратом; (c) дополнительным прошиванием линейным сшивающим аппаратом анастомоз завершён, а препарат отсечён; (d) окончательный вид анастомоза.

Рис. 9.25 Робот-ассистированный изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «бок в бок». (Фотография предоставлена доктором медицины Дрю Ганнеллсом)

Рис. 9.26 Аппаратный илеоректальный анастомоз «конец в бок».

Рис. 9.27 Илеоколический анастомоз «конец в бок» после правосторонней колэктомии. (Фотографии предоставлены Х. Д. Варгасом)

Рис. 9.28 Илеоколический анастомоз «конец в бок» после правосторонней колэктомии.

Рис. 9.29 Окончательный вид илеоколического анастомоза «конец в бок» после правосторонней колэктомии.

Сравнительно новым вариантом является анастомоз Коно-S — специальная методика реконструкции при болезни Крона. Это разновидность анастомоза «бок в бок», при которой соединяют противобрыжеечные края обоих сегментов кишки. Поражённый болезнью Крона участок резецируют, пересекая кишку проксимальнее и дистальнее патологического очага. Брыжейку удаляемого сегмента пересекают непосредственно у брыжеечного края кишки, сохраняя кровоснабжение и энтеральную иннервацию[41]. Кишку пересекают линейными сшивающими аппаратами поперечно, перпендикулярно брыжейке. Оба скобочных шва соединяют между собой швами, формируя «опорную колонну» и отделяя анастомоз от брыжейки. Противобрыжеечный край каждого сегмента рассекают продольно, после чего отверстие ушивают в поперечном направлении по типу пластики Гейнеке—Микулича (рис. 30 и 31). Когортные исследования показывают приемлемую безопасность метода по сравнению с традиционным анастомозом «бок в бок»; кроме того, его применение связывают с меньшей частотой рецидивов заболевания[42],[43].

Рис. 9.30 Анастомоз Коно-S при болезни Крона. (a) Кишка пересечена линейным сшивающим аппаратом перпендикулярно брыжейке. Скобочные швы соединены и укреплены, образуя опорную колонну. (b) На обеих культях по противобрыжеечному краю выполнены продольные разрезы длиной 7–8 см, начинающиеся на расстоянии 0,5–1 см от скобочного шва. (c) Противобрыжеечное отверстие ушито в поперечном направлении. (d) Задняя стенка сформирована однорядным непрерывным швом. (e) Передняя стенка закрыта в два ряда непрерывными и узловыми швами.

Рис. 9.31 Анастомоз Коно-S. (a) Скобочные швы сближены и образуют колонну. (b) Задняя стенка сформирована однорядными простыми узловыми швами. (c) Наложены швы-держалки передней стенки. (d) Окончательный вид ручного анастомоза Коно-S. (Фотографии предоставлены Х. Д. Варгасом)

При расширенной правосторонней колэктомии с анастомозом на уровне дистальной трети поперечной ободочной кишки мобилизация селезёночного изгиба уменьшает расстояние, на которое необходимо переместить подвздошную кишку, несмотря на её естественную внутрибрюшинную подвижность. В такой ситуации предпочтительным представляется изоперистальтический анастомоз «бок в бок». После субтотальной колэктомии сигмовидную кишку можно мобилизовать и переместить в правый нижний квадрант и надлобковую область. Затем формируют илеосигмоидный анастомоз «бок в бок», оставляя подвздошную кишку в её естественном анатомическом положении (рис. 32 и 33).

Рис. 9.32 Функциональный илеоколический анастомоз «конец в конец», сформированный по типу «бок в бок».

Рис. 9.33 Илеосигмоидный анастомоз «бок в бок» после перемещения сигмовидной кишки в правый нижний квадрант живота.

Коло-колический анастомоз формируют редко. Опухоли селезёночного изгиба могут создавать технические трудности, связанные с выбором объёма резекции и характеристиками остающихся сегментов кишки[44],[45]. Оптимальный объём вмешательства остаётся предметом дискуссии; описана резекция селезёночного изгиба с сохранением средней части поперечной и сигмовидной ободочной кишки для последующего соединения. В такой ситуации возможен анастомоз «бок в бок», однако ограниченная подвижность брыжейки и сравнительно ригидная стенка ободочной кишки делают эту конфигурацию не самой удобной. Авторы предпочитают анастомоз «конец в конец», который располагается более естественно и аккуратно (рис. 34). Его можно сформировать циркулярным или линейным сшивающим аппаратом либо вручную.

Рис. 9.34 Коло-колический анастомоз «конец в конец».

Тазовые анастомозы считаются наиболее сложными в техническом отношении; выбор их конфигурации зависит от ряда особых обстоятельств. Необходимость тазового анастомоза «конец в конец» может определяться доступной длиной кишки или предпочтениями хирурга. Даже если хирург отдаёт предпочтение созданию тазового резервуара, узкий вход в малый таз способен ограничить диаметр низводимого сегмента или проксимальной кишки, которые необходимо провести через тазовое дно. Чаще всего такая ситуация встречается у мужчин и пациентов с ожирением. Напротив, широкий таз обычно позволяет без труда разместить толстокишечный J-образный резервуар либо сформировать анальный анастомоз «бок в конец».

После передней резекции или сигмоидэктомии анастомоз с верхнеампулярным отделом прямой кишки обычно формируют по типу «конец в конец» (рис. 35). При существенном различии диаметров технически привлекательным может оказаться соединение боковой стенки ободочной кишки с концом прямой. То же относится к илеоректальному анастомозу, для которого можно выбрать реконструкцию «бок в конец» или «конец в конец».

Рис. 9.35 Аппаратный колоректальный анастомоз после низкой передней резекции: циркулярный сшивающий аппарат EEA использован для формирования анастомоза «конец в конец».

Низкий тазовый анастомоз

Возможность сформировать низкий тазовый анастомоз иногда ограничивается недостаточной длиной низводимой кишки или размерами входа в малый таз. Кроме того, прямой колоанальный анастомоз может приводить к функциональным нарушениям, что служит основанием для создания резервуарной реконструкции. Синдром низкой передней резекции является потенциально тяжёлым функциональным последствием низкого колоректального или колоанального анастомоза и способен существенно ухудшать качество жизни пациентов после лечения рака средней и нижней трети прямой кишки.

Тазовые резервуары — толстокишечный J-образный резервуар (рис. 36) или анастомоз «бок в конец» с отводящим концом ободочной кишки длиной 5 см (рис. 37) — по-видимому, уменьшают частоту и императивность дефекации[46],[46],[47],[48],[49]. По мнению ряда авторов, через два года после операции функция прямого анастомоза в конечном итоге приближается к функции толстокишечного J-образного резервуара[50],[51]. В других сериях наблюдений функциональное преимущество резервуара сохранялось и спустя пять лет[6],[46],[52]. Даже если через 24 месяца результаты сравниваются, пациент, два года страдающий синдромом низкой передней резекции, может настолько разочароваться в результате лечения, что предпочтёт вернуться к стоме. Неудовлетворительная функция занимает второе место после несостоятельности анастомоза среди причин ликвидации низкого тазового анастомоза и формирования постоянной колостомы[53],[54]. Вместе с тем создание J-образного резервуара само по себе не исключает синдром низкой передней резекции: учащение и императивность стула сохраняются почти у 30% пациентов.

Рис. 9.36 Толстокишечный J-образный резервуар. (a) Формируют J-образный резервуар длиной 5–6 см и выполняют колотомию по противобрыжеечному краю кишки. (b) Резервуар создают одним или двумя прошиваниями линейного сшивающего аппарата, следя за тем, чтобы брыжейка ободочной кишки не попала в скобочный шов. (c) Колоректальный анастомоз формируют циркулярным сшивающим аппаратом EEA.

Рис. 9.37 Колоанальный анастомоз «бок в конец». (a) Проксимальнее открытого конца ободочной кишки выполнена колотомия. (b) Через отверстие введена головка циркулярного сшивающего аппарата EEA. (c) Отверстие в ободочной кишке закрыто линейным сшивающим аппаратом, после чего циркулярным аппаратом EEA сформирован анастомоз.

Некоторые хирурги обеспокоены большей сложностью реконструкции с толстокишечным резервуаром и наличием дополнительного скобочного шва. Однако недавний анализ базы ACS-NSQIP показал, что создание толстокишечного J-образного резервуара по сравнению с прямым анастомозом сопровождалось меньшей частотой повторных операций и инфекций органа или полости, хотя потребность в лечении в отделении интенсивной терапии была выше[56]. В целом, несмотря на кажущуюся техническую сложность, колоанальный анастомоз с J-образным резервуаром по частоте несостоятельности выгодно отличается от прямого анастомоза[57],[58],[59]. Он имеет конфигурацию «бок в конец», при которой кровоснабжение проксимальной боковой стенки низведённой ободочной кишки надёжнее, чем её терминального конца. Массив брыжейки, образующийся при создании резервуара «бок в бок», заполняет мёртвое пространство пресакральной области таза и уменьшает зоны возможного скопления жидкости, что теоретически способствует снижению риска тазового сепсиса.

Тем же преимуществами обладает реконструкция «бок ободочной кишки в конец аноректума» (STE, «анастомоз по типу Бейкера»). Важная техническая деталь: длина отводящего сегмента дистальнее анастомоза STE должна составлять 5–6 см. По функциональным результатам этот вариант сопоставим с толстокишечным J-образным резервуаром[60],[61] и превосходит прямой анастомоз[59]. Показатели послеоперационных осложнений также не отличаются от таковых при J-образном резервуаре. При этом STE, возможно, формируется быстрее[60],[61]. Дополнительное время, необходимое для создания неоректального резервуара, следует сопоставлять с его потенциальными долговременными преимуществами.

Способы формирования анастомоза

Существует множество способов формирования анастомоза, которые в широком смысле подразделяются на ручные и аппаратные. Однако такое деление несколько упрощено, поскольку чаще всего оба подхода в той или иной степени сочетают. Например, перед наложением двухрядного ручного кишечного анастомоза кишку могут пересечь линейным режуще-сшивающим аппаратом. Аналогично, при робот-ассистированном формировании изоперистальтического анастомоза «бок в бок» между тонкой и ободочной кишкой после правосторонней колэктомии общее отверстие нередко закрывают ручным швом. Хотя эти методы часто противопоставляют, в действительности безопасное формирование анастомоза требует понимания и уверенного владения обоими.

Ручной анастомоз

Исторически ручной шов был самым ранним способом формирования кишечного анастомоза[1],[7],[8] и по-прежнему занимает центральное место в хирургической практике. Стабильное и точное выполнение этой техники требует исключительной дисциплины, сосредоточенности и развитых мануальных навыков, поскольку ткани неоднородны и постоянно изменяют своё положение. В зависимости от врождённой ловкости хирурга, его внимания к мельчайшим деталям и способности сохранять предельную концентрацию качество исполнения может варьировать от просто добротной работы до настоящего мастерства. Совершенство достигается практикой и опытом. Со временем методика развивалась и сегодня применима к любому анастомозу тонкой или ободочной кишки, прямой кишки и анального канала во всех возможных конфигурациях. Поэтому ручное формирование анастомоза следует рассматривать как фундаментальный и надёжный метод, обязательный для безусловного освоения каждым хирургом, оперирующим на кишечнике.

Исследованы многие аспекты ручного анастомоза: материал нити, погружная или выворачивающая техника, непрерывный либо узловой шов, одно- или двухрядная конструкция, глубина захвата тканей и расстояние между вколом и выколом иглы[62],[63]. Оптимальные подходы уточнялись как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях[63]. Slieker и соавт. выполнили систематический обзор доказательной базы формирования анастомоза и заслуживают признания за всестороннюю попытку обосновать принципы ручной техники[64]. Авторы рассмотрели широкий спектр параметров: материал нити, погружение или выворачивание краёв, количество захватываемых слоёв, глубину стежка, расстояние проведения нити и силу затягивания узла. По-прежнему обсуждается и число рядов — один или два. Неудивительно, что кажущееся бесконечным множество переменных способно озадачить и даже устрашить начинающего хирурга.

При выборе шовного материала следует учитывать несколько характеристик. По сравнению с плетёной нитью монофиламентная меньше травмирует ткани при проведении и слабее способствует адгезии бактерий[8],[62],[63]. Вместе с тем у монофиламентных нитей есть противники: они могут стоить дороже, а выраженная «память» — стремление вернуться к исходной форме — затрудняет работу. Кроме того, по сравнению с плетёной нитью узлы из монофиламента менее устойчивы к погрешностям техники и легче развязываются.

Медленно рассасывающиеся нити — из полигликолевой кислоты или полидиоксанона — в отличие от быстро рассасывающегося хромированного кетгута сохраняют достаточную прочность в течение необходимого срока и продолжают выполнять свою функцию на протяжении значительной части фазы ремоделирования[62],[63]. Нерассасывающийся материал не требуется, поскольку прочность медленно рассасывающейся нити сохраняется до достижения анастомозом максимальной механической состоятельности. Некоторые материалы, например лён и шёлк, вызывают более выраженную местную воспалительную реакцию[62],[63], способную повлиять на фазы заживления[5],[6].

Погружной анастомоз популяризовал Ламбер: при этой технике серозные поверхности сопоставляют друг с другом, а слизистую оболочку погружают внутрь[7]. Выворачивающий анастомоз создаёт более широкий просвет, однако подвергается критике из-за более выраженного местного воспаления и спайкообразования[65]. Примечательно, что при пересечении кишки сшивающим аппаратом культя закрывается без погружения краёв. В целом исследования не выявили различий в частоте несостоятельности, однако выворачивающий ручной анастомоз в настоящее время практически оставлен[9].

Помимо роли серозной оболочки, подчёркнутой Ламбером, Холстед указал на важность захвата подслизистой основы при наложении кишечных швов[9]. Он показал, что этот слой содержит больше всего коллагена и обладает наибольшей собственной прочностью по сравнению с другими слоями кишечной стенки. В лаг-фазе, или воспалительной фазе, когда преобладает коллагенолиз, механическую прочность анастомоза обеспечивает шовный материал. Слизистая оболочка собственной прочности практически не добавляет. Рекомендации по оптимальной глубине захвата различаются и не всегда имеют прочное доказательное обоснование. Обычно называют 3–4 мм, однако следует учитывать диаметр просвета кишки и толщину её стенки[1],[9]. Существует множество вариантов стежка. Чаще всего применяют простой шов через все слои, уделяя особое внимание надёжному захвату серозной оболочки и подслизистой основы с погружением слизистой (рис. 38).

Рис. 9.38 Простой узловой шов: стежок глубиной 3 мм захватывает серозную оболочку, подслизистую основу и небольшой участок слизистой оболочки (задняя стенка анастомоза Коно-S).

Степень натяжения нити при завязывании узлов должна учитывать неизбежные припухлость и отёк тканей в ранней фазе заживления. Чрезмерное затягивание приводит к ишемии, некрозу и потенциальной утрате механической прочности. Холстед рекомендовал не затягивать шов настолько, чтобы ткани выглядели «обескровленными» или ущемлёнными. Узел должен ощущаться надёжным, без видимого зияния и расхождения краёв, но сопоставление обязано оставлять возможность для последующего отёка.

Ручной анастомоз можно сформировать узловыми или непрерывными швами. Непрерывная техника выполняется быстрее; различий в клинических исходах между этими вариантами не выявлено[64].

Черни модифицировал технику Ламбера, добавив внутренний ряд, сопоставляющий слизистые оболочки (рис. 39). Этот способ и сегодня широко применяют при ручном формировании анастомоза. Сначала на заднюю стенку накладывают первый ряд узловых швов Ламбера. Затем кишку вскрывают и внутренний ряд задней стенки формируют непрерывным швом через все слои. Переднюю часть внутреннего ряда часто закрывают швом Коннелла. Наконец, на переднюю стенку накладывают второй ряд узловых швов Ламбера. Однако двухрядная техника требует больше времени, чем однорядная[66]. Кроме того, критики указывают, что два ряда сильнее суживают просвет и вызывают более выраженные ишемию и некроз[64]. Из-за большей продолжительности операции двухрядный анастомоз в большинстве ситуаций считают менее предпочтительным[66]. Кокрейновский обзор показал сопоставимость одно- и двухрядной техники по частоте несостоятельности, периоперационных осложнений, летальности и длительности госпитализации[67]. Недавнее небольшое рандомизированное проспективное исследование подтвердило эти выводы[68]. Германское рандомизированное проспективное многоцентровое исследование, к сожалению, столкнулось с медленным набором участников и не достигло запланированного размера выборки. Поэтому получить окончательные доказательства и разрешить спор не удалось, однако сама публикация свидетельствует о сохраняющемся стремлении профессионального сообщества определить оптимальный подход[69].

Рис. 9.39 Ручной колоректальный анастомоз. (a) Дистальный конец ободочной кишки закрыт, на прямую кишку наложены швы-держалки. (b) Слева — наложен задний ряд швов; справа — выполнена колотомия, размер которой соответствует отверстию культи прямой кишки. (c) Анастомоз сформирован двумя непрерывными швами. (d) Передняя линия шва дополнительно укрыта узловыми швами.

Ручное наложение анастомоза остаётся важным методом и обязательным профессиональным навыком. Во многих отношениях это наиболее универсальная техника: она применима к различным анатомическим сегментам и позволяет создавать анастомозы всех конфигураций. Несмотря на расхождения во мнениях относительно шовного материала и других параметров, именно на ручную технику приходится полагаться в самых сложных ситуациях и при наиболее трудных вариантах анастомоза. При неисправности сшивающего аппарата ручной анастомоз должен служить надёжным резервным решением. После мукозэктомии или интерсфинктерной резекции по поводу низкого рака прямой кишки ручной анальный анастомоз обычно является основным способом выполнить наиболее технически сложное колоректальное соединение — анастомоз внутри анального канала (рис. 40). Хотя выбор нити и конкретной техники продолжает варьировать, ручной анастомоз остаётся критически важным навыком, совершенство которого требует постоянной практики и целенаправленной работы.

Рис. 9.40 Анастомоз илеального J-образного резервуара с анальным каналом после мукозэктомии прямой кишки. (a) Илеальный J-образный резервуар; (b) мукозэктомия прямой кишки при семейном полипозе; (c) ручной анальный анастомоз.

Аппаратный анастомоз

Хирургические сшивающие аппараты стали неотъемлемой частью современной практики и крупным направлением медицинской промышленности; к 2022 году объём их продаж в США прогнозировался на уровне четырёх миллиардов долларов[70]. Ручной анастомоз был первым способом восстановления непрерывности кишечника, однако первоначально сопровождался высокой частотой осложнений и летальностью[1]. Благодаря многочисленным научным и техническим достижениям ручная техника постепенно стала безопасной. Тем не менее хирурги осознавали трудности обеспечения её точности и воспроизводимости[7], что стимулировало разработку механических методов. Первый аппарат для сшивания тканей, предложенный Хюльтлем в 1917 году, был тяжёлым и неудобным. Однако уже эта конструкция заложила фундаментальные принципы: необходимость компрессии тканей, формирование скобок B-образной формы и наложение двух перекрывающихся рядов скобок, обеспечивающих герметичность, но сохраняющих промежутки для перфузии (рис. 41). Эти положения и сегодня лежат в основе современных аппаратов, а форма закрытой скобки остаётся показателем правильности их работы[71]. Сшивающие аппараты произвели революцию в формировании анастомозов, а скромное изобретение Хюльтля стало началом принципиального изменения хирургической техники.

Рис. 9.41 Пересечение кишки перед формированием анастомоза Коно-S. (Фотография предоставлена Х. Д. Варгасом)

Современные сшивающие аппараты представлены тремя основными типами: линейными или поперечными нережущими, линейными режущими и циркулярными режущими. Изделия разных производителей отличаются отдельными конструктивными особенностями, однако все три типа применяются при операциях на кишечнике. Линейные нережущие и поперечные аппараты преимущественно используют для резекции кишки либо закрытия дефекта или просвета. Непосредственно анастомоз чаще формируют линейными режущими и циркулярными аппаратами. Подобно тому как аппаратная техника нередко требует отдельных ручных швов, создание анастомоза часто предполагает сочетание нескольких типов аппаратов. Поэтому хирург обязан понимать особенности их конструкции. Аппаратный анастомоз можно сформировать как при открытом, так и при малоинвазивном доступе, однако технические детали при этом существенно различаются.

Титановая скобка остаётся в организме постоянно и по сравнению с другими шовными материалами вызывает минимальную тканевую и воспалительную реакцию[63],[72]. Правильно сформированные скобки обеспечивают более высокую прочность на растяжение, чем ручные швы.

Типы сшивающих аппаратов

Линейные нережущие аппараты (рис. 42) накладывают два перекрывающихся ряда скобок в шахматном порядке, обеспечивая герметичную компрессию при сохранении промежутков для перфузии. После прошивания ткань пересекают вручную. Разновидностью поперечного аппарата является Contour® (Ethicon) с изогнутой рабочей частью, предназначенной для пересечения прямой кишки в малом тазу. Он накладывает три скобочных ряда и одновременно рассекает ткань ножом, оставляя один ряд на стороне удаляемого препарата и тем самым закрывая его для предотвращения контаминации.

Рис. 9.42 Допустимые и недопустимые формы скобок после прошивания тканей при создании анастомоза. Недопустимая форма может нарушить целостность и прочность скобочного шва, повышая риск несостоятельности и кровотечения.

Режущие аппараты — линейные и циркулярные — также накладывают перекрывающиеся ряды скобок в шахматном порядке, после чего встроенный нож рассекает ткань между рядами, оставляя скобки по обе стороны разреза. Именно эти устройства используют для формирования кишечного анастомоза. Линейные режущие аппараты различаются длиной рабочей части, высотой скобок и числом формируемых рядов; обычно с их помощью создают анастомоз «бок в бок». Для лапароскопической, а затем и роботической хирургии аппарат модифицировали, разместив рабочую часть на конце тонкого стержня, проводимого через порт в брюшную полость. Кроме того, число рядов в линейных режущих аппаратах увеличено с четырёх до шести — по три с каждой стороны разреза. Циркулярные аппараты различаются диаметром. В зависимости от производителя устройство выбирают по высоте скобки либо закрывают до положения, соответствующего необходимой высоте. Циркулярным аппаратом можно формировать разные конфигурации, однако его важнейшим вкладом стало создание низких тазовых анастомозов «конец в конец».

Компрессия и аппаратное прошивание тканей

Компрессия между рабочей частью аппарата и упорной головкой истончает ткань вследствие вытеснения воды из внутриклеточного и внеклеточного пространств. Первоначальное сопротивление нагрузке постепенно сменяется релаксацией тканевого напряжения[71]. Достаточная компрессия и истончение ткани необходимы для правильного формирования скобок. Чрезмерное сдавление способно разорвать ткань и привести к утрате её захвата скобками[72] (фотография Бейкера: расхождение скобочного шва). Сопоставление краёв анастомоза удерживается правильной формой скобок и прочностью металла. Линейные и циркулярные аппараты сжимают ткань при параллельном сближении рабочей части и упорной головки. В малоинвазивных линейных режущих аппаратах используется консольный механизм; этим, вероятно, объясняются различия компрессии у основания и дистального конца кассеты, способные влиять на формирование скобок[74].

Одно из первых решений при работе с линейным аппаратом — выбор высоты скобки с учётом органа и предполагаемой толщины ткани. Для более толстой ткани используют более высокие скобки большего диаметра (рис. 43). Для различных отделов кишечника существуют общие рекомендации. Слишком низкая скобка относительно толщины ткани может разорвать её; проявления варьируют от видимого повреждения серозной оболочки до полного разрушения скобочного шва[71],[74],[75].

Рис. 9.43 Размеры распространённых кассет со скобками, предназначенных для тканей различной толщины и обеспечивающих их надлежащее прошивание. (Воспроизведено с разрешения по[76]. Copyright © 2014 Dove Press)

Nakayama и соавт. исследовали на желудочной ткани свиней влияние предварительной компрессии линейным режущим аппаратом на форму скобок. Работа дала несколько важных результатов. Во-первых, предварительная компрессия улучшала формирование скобок: чем дольше она продолжалась, тем стабильнее была их форма. Во-вторых, при использовании синей кассеты на наиболее толстой ткани — привратнике — имелось явное несоответствие высоты скобки. Скобки формировались неправильно независимо от предварительной компрессии, то есть грубую ошибку выбора кассеты невозможно компенсировать изменением техники срабатывания аппарата. Хотя точно оценить толщину ткани и влияние заболевания на стенку бывает трудно, небольшое несоответствие можно частично компенсировать намеренно более длительной компрессией до прошивания. В-третьих, у дистального конца кассеты форма скобок была менее стабильной, чем у основания: вдали от точки приложения усилия нагрузка на ткань снижается. Увеличение времени предварительной компрессии улучшало результат и в этой зоне. Наконец, сравнение скобочных швов с проксимальной и дистальной сторон — «со стороны пациента» и «со стороны препарата» — показало их сопоставимую надёжность. Следовательно, после полного пересечения кишки осмотр скобочного шва на удалённом препарате позволяет судить о состоянии оставшейся в организме линии[74].

При открытой операции прямую кишку обычно удаётся пересечь одним срабатыванием поперечного аппарата длиной 30–45 мм. При лапароскопической или роботической операции часто требуется несколько последовательных прошиваний линейным режущим аппаратом, что, по-видимому, повышает риск несостоятельности. Потенциальную опасность представляет неправильно сформированная скобка у дистального конца линии: такая «мигрирующая» скобка может вызвать неисправность и заклинивание аппарата[71]. Перед каждым последующим прошиванием необходимо осматривать обе стороны скобочного шва и удалять обнаруженную «мигрирующую» скобку.

Особенность лапароскопических линейных аппаратов — интервальный механизм, при котором одна кассета срабатывает за несколько ходов, в отличие от аппаратов для открытой хирургии. На компрессию влияет скорость этих ходов[75]; наряду с предварительной выдержкой значение могут иметь паузы между ними[77]. В новых моделях процесс автоматизирован. Роботический линейный аппарат da Vinci SureForm® (Intuitive) с датчиком толщины ткани способен изменять последовательность и делать паузу в середине хода для дополнительной компрессии. Система Signia® (Medtronic) аналогичным образом оценивает свойства ткани и корректирует срабатывание. Дальнейшие исследования должны установить, улучшают ли эти функции форму скобок, особенно у дистального конца линии. Очевидно, что производители обоснованно сосредоточены на взаимосвязанных проблемах толщины ткани, компрессии и механизма срабатывания.

Циркулярные аппараты произвели революцию в формировании анастомозов со средней и нижней третью прямой кишки после низкой передней резекции; их также применяют для тазовых и абдоминальных анастомозов «конец в бок» и «бок в конец». В отличие от линейного аппарата, циркулярный одновременно прошивает и рассекает ткань за одно срабатывание. Иссечённые кольца ткани — так называемые «бублики» — соответствуют окончательно сформированному просвету. Слизистая погружается, а аппарат накладывает два или три шахматно расположенных ряда скобок в зависимости от производителя.

При изучении двухаппаратной техники Nakayama установил, что циркулярный аппарат надёжно формирует B-образные скобки независимо от длительности предварительной компрессии и степени закрытия инструмента[77], вероятно, благодаря параллельному механизму сдавления. Для оценки целостности шва рекомендуется проверить оба тканевых кольца: они должны быть непрерывными и содержать все слои стенки. При тазовом анастомозе обязательна воздушная проба[78]. Видеоэндоскопия позволяет одновременно осмотреть анастомоз и проверить его герметичность.

Таким образом, безопасная работа со сшивающим аппаратом с учётом конкретной марки и модели предусматривает оценку толщины ткани и выбор соответствующей кассеты и высоты скобки. До прошивания целесообразно выдержать ткань в сжатом состоянии дольше рекомендуемых 15 секунд — возможно, до одной минуты. Паузы между отдельными ходами также обеспечивают дополнительную компрессию и более стабильное формирование скобок. Если для полного пересечения кишки требуется несколько срабатываний, следует внимательно осмотреть скобки у конца предыдущей линии и удалить свободную, неправильно сформированную скобку в углу пересечения линий. После пересечения осматривают сторону препарата, оценивая целостность шва, форму скобок и повреждения серозы, которые могут указывать на угрозу будущему анастомозу. После пересечения прямой кишки и до выполнения двухаппаратного анастомоза дополнительно проводят эндоскопию с воздушной пробой[78],[79],[80]. Пока не доказано, что эти меры улучшают клинические исходы, однако с позиции безопасности они представляются разумными.

Несмотря на воспроизводимость аппаратной техники, такие анастомозы также могут быть несостоятельными — даже илеоколические, которые считаются сравнительно низкорисковыми. В недавних крупных европейских сравнительных исследованиях аппаратный способ был определён как фактор риска несостоятельности[81],[82],[83]. Описаны технические ошибки, способные влиять на исходы лечения[71],[76],[84]. Рабочая часть аппарата скрыта внутри инструмента, а при лапароскопии и роботической хирургии ещё и удалена от рук хирурга; это создаёт уязвимое место. Автоматизация и физическое дистанцирование уменьшают непосредственное участие хирурга во введении скобок и ограничивают возможность детально осмотреть анастомоз. Недоступность скобочного шва способна снижать настороженность. Поэтому аппаратная техника требует глубокого понимания взаимодействия инструмента и ткани и, как ручной шов, предельного внимания к деталям[76].

Компрессионно-кольцевой анастомоз

В Северной Америке этот метод применяют редко; ни один из авторов в настоящее время его не использует, хотя он сохраняется в некоторых зарубежных центрах. Различные компрессионные способы существуют с раннего периода хирургии анастомозов. Предложенный в XIX веке Денаном принцип позднее был усовершенствован и популяризирован в виде пуговки Мёрфи, после чего устройства неоднократно модернизировали. Два конца кишки соединяют без швов с помощью оставляемого в просвете кольца, которое циркулярно сдавливает сопоставленные слои обеих стенок. Постепенно развиваются ишемия и некроз сдавленных тканей, а параллельно процессы заживления восстанавливают собственную прочность и целостность кишки. Первоначальная состоятельность определяется циркулярным захватом тканей устройством и силой компрессии. Металлическое или биоразлагаемое кольцо впоследствии выходит через анальный канал.

В стенке кишки не остаётся инородного тела; теоретическое преимущество заключается в менее выраженном воспалении и сокращении лаг-фазы. В эксперименте на свиньях исходное давление разрыва превышало показатели аппаратного анастомоза[85]. Гистологические исследования выявили меньше воспалительных клеток и рубцовой ткани[86], а также меньше спаек в области анастомоза[86]. После восстановления пассажа кольцо из рассасывающегося или постоянного материала выделяется естественным путём.

В недавнем метаанализе компрессионный колоректальный анастомоз сравнили с традиционным — ручным и аппаратным. В десяти рандомизированных исследованиях участвовало почти 2000 пациентов. Значимых различий по несостоятельности, стриктурам и летальности не выявлено. В группе компрессионного анастомоза функция кишечника восстанавливалась быстрее, но длительность госпитализации не отличалась. Единственным различием в послеоперационных осложнениях стала более высокая частота кишечной непроходимости в компрессионной группе (ОШ 1,87). Авторы не обнаружили существенных преимуществ перед традиционными методами[87].

Таким образом, компрессионно-кольцевая технология остаётся доступным способом формирования анастомоза и с точки зрения биологии заживления может обладать определёнными преимуществами.

Проблема выбора оптимальной методики и сохраняющиеся трудности

Определение оптимального способа формирования анастомоза остаётся одной из наиболее актуальных задач. Сшивающие аппараты дороже нитей, но разница обычно компенсируется сокращением времени операции. Главным критерием считают несостоятельность, поскольку она сопровождается тяжёлыми осложнениями, повышенной летальностью, значительными расходами ресурсов здравоохранения и потерей трудоспособности.

Сравнения ручных и аппаратных анастомозов в целом не демонстрируют однозначного превосходства. В Кокрейновском обзоре 2012 года проанализированы девять рандомизированных исследований: 1233 пациента, из них 622 с аппаратным и 611 с ручным колоректальным анастомозом. Оценивали летальность, расхождение анастомоза, стриктуры, кровотечение, повторные операции, раневую инфекцию, время формирования анастомоза и длительность госпитализации. Значимых различий не было, за исключением более частых стриктур после аппаратной техники (P < 0,05) и большей продолжительности формирования ручного анастомоза[88].

При отдельном анализе илеоколических анастомозов более ранний Кокрейновский обзор предположил преимущество аппаратной техники. В семи рандомизированных исследованиях участвовали 1125 пациентов: 441 с аппаратным и 684 с ручным анастомозом. Частота несостоятельности составила соответственно 2,5 и 6%. В подгруппе 825 онкологических пациентов из четырёх исследований показатели равнялись 1,3 и 6,7%. Среди 264 пациентов без рака, включая больных болезнью Крона, различий не было. Не различались также частота стриктур, кровотечения, повторных операций, летальность, внутрибрюшные абсцессы, раневая инфекция, время формирования анастомоза и длительность госпитализации[89].

После этого обзора появились новые работы. В исследовании HASTA ручной и аппаратный анастомоз сравнили при закрытии илеостомы[90]. В 27 центрах рандомизировали 337 пациентов после низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки. Первичной конечной точкой была кишечная непроходимость в первые 30 суток. Частота несостоятельности не различалась: 3,0% после аппаратного и 1,8% после ручного анастомоза (P = 0,48). Общая частота послеоперационного пареза кишечника составила 13,4%. Непроходимость развилась у 17 из 165 пациентов (10,3%) в аппаратной группе и у 27 из 163 (16,6%) в ручной (ОШ 1,72; 95% ДИ 0,89–3,31; P = 0,10). Аппаратная техника занимала меньше времени.

В нескольких крупных европейских исследованиях оценены результаты правосторонней колэктомии. По данным регистра Германского общества общей и висцеральной хирургии за 2010–2017 годы проанализированы 4062 открытые правосторонние гемиколэктомии по поводу рака: 2742 ручных и 1320 аппаратных илеоколических анастомоза[91]. Исходные характеристики были сопоставимы. Несостоятельность отмечена в 3,9% после аппаратного и в 3,0% после ручного анастомоза. Не различались парез кишечника, повторные операции, инфекция области вмешательства, длительность госпитализации и летальность; аппаратный анастомоз формировали значительно быстрее.

Датская общенациональная база включила 1414 правосторонних гемиколэктомий с первичным анастомозом по поводу аденокарциномы, выполненных с октября 2014 по декабрь 2015 года[83]. Аппаратная техника применена у 391 пациента (28%), ручная — у 1023 (72%). Несостоятельность развилась у 45 больных (3,2%): у 21 из 391 (5,4%) и 24 из 1023 (2,4%) соответственно (P = 0,004). Различие подтвердилось при многофакторном анализе (скорректированное ОШ 2,91; 95% ДИ 1,53–5,53; P < 0,001) и после сопоставления по коэффициенту склонности (ОШ 2,41; 95% ДИ 1,24–4,67; P = 0,009). Тридцатидневная летальность при несостоятельности составила 15,6% (7/45), без неё — 2,1% (29/1369; P < 0,001).

Наконец, недавно опубликовано международное европейское многоцентровое исследование правосторонней колэктомии[92]. В него включили все плановые и экстренные правосторонние гемиколэктомии и илеоцекальные резекции за два месяца 2015 года. Факторы несостоятельности, 30-дневных осложнений и летальности оценивали многофакторными смешанными логистическими моделями после отбора переменных методом Lasso. Из 2515 пациентов анастомоз сформировали у 2444 (97,2%): ручной — у 940 (38,5%), аппаратный — у 1504 (61,5%). Общая частота несостоятельности составила 7,4% (180/2444), осложнений — 38,0% (956), летальности — 2,6% (66). При несостоятельности летальность была значительно выше: 10,6 против 1,6% (P > 0,001 — значение приведено в оригинале). Независимыми факторами риска оказались большая продолжительность операции (ОШ 1,007 за минуту; P = 0,0037), открытый доступ (ОШ 1,9; P = 0,0037) и аппаратный анастомоз (ОШ 1,5; P = 0,041).

Илеоколический анастомоз обычно считают сравнительно простым вмешательством с несложным выбором конфигурации. Однако приведённые данные подчёркивают сохраняющуюся проблему несостоятельности и отсутствие стабильного преимущества какой-либо техники. В отличие от левосторонних резекций, натяжение и необходимость широкой мобилизации здесь менее значимы. Несмотря на совершенствование и широкое распространение аппаратов, неожиданные неблагоприятные исходы продолжают возникать. Ручной анастомоз, по-видимому, обеспечивает результаты, как минимум сопоставимые с аппаратной техникой. Поэтому формирование анастомоза остаётся важнейшей и сложной областью исследований, направленных на определение оптимальной хирургической практики и уменьшение зависимости исхода от индивидуального исполнения. Многообразие клинических ситуаций требует широкого арсенала методов; некоторые операции, включая наиболее трудные, могут быть выполнены только вручную. Хирург обязан владеть разнообразными навыками, разумно выбирать и безупречно выполнять подходящую для конкретного вмешательства технику. Главное — неизменно соблюдать фундаментальные условия безопасного анастомоза: точное, надёжное соединение без натяжения здоровых, хорошо перфузируемых сегментов кишки.

References

1. Dietz UA, Debus ES. Intestinal anastomoses prior to 1882; a legacy of ingenuity, persistence, and research form a foundation for modern gastrointestinal surgery. World J Surg. 2005;29(3):396-401. [PMID:15696398]
2. McArdle C, McMillan D, Hole D. Impact of anastomotic leakage on long-term survival of patients undergoing curative resection for colorectal cancer. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery. 2005;92(9):1150–4.
3. García-Granero E, Navarro F, Cerdán Santacruz C, et al. Individual surgeon is an independent risk factor for leak after double-stapled colorectal anastomosis: An institutional analysis of 800 patients. Surgery. 2017;162(5):1006-1016.  [PMID:28739093]
4. Marinello F, et al. Anastomotic leakage after colon cancer resection: does the individual surgeon matter? Color Dis. 2016;18(6):562–9.
5. Thornton FJ, Barbul A. Healing in the gastrointestinal tract. Surg Clin North Am. 1997;77(3):549-73.[PMID:9194880]
6. Thompson SK, Chang EY, Jobe BA. Clinical review: Healing in gastrointestinal anastomoses, part I. Microsurgery. 2006;26(3):131-6. [PMID:16518804]
7. Senn N. Enterorrhaphy; its history, technique and present status. JAMA. 1893;21:215–35.
8. Hardy KJ. A view of the development of intestinal suture. Part II. Principles and techniques. Aust N Z J Surg. 1990;60(5):377-84. [PMID:2185733]
9. Giles D, Talbot E. Suturing, stapling, and tissue adhesion. In: Shackelford's surgery of the alimentary tract, vol. 2. Philadelphia: Elsevier; 2019. p. 1005–13.
10. Shogan BD, Belogortseva N, Luong PM, et al. Collagen degradation and MMP9 activation by Enterococcus faecalis contribute to intestinal anastomotic leak. Sci Transl Med. 2015;7(286):286ra68. [PMID:25947163]
11. Gershuni VM, Friedman ES. The Microbiome-Host Interaction as a Potential Driver of Anastomotic Leak. Curr Gastroenterol Rep. 2019;21(1):4.  [PMID:30684121]
12. van der Stappen JW, et al. Collagenolytic activity in experimental intestinal anastomoses. Differences between small and large bowel and evidence for the presence of collagenase. Int J Color Dis. 1992;7(2):95–101.
13. Keighley MR. Atlas of colorectal surgery. London: Churchill Livingstone; 1996.
14. Shikata J, Shida T. Effects of tension on local blood flow in experimental intestinal anastomoses. J Surg Res. 1986;40(2):105-11.  [PMID:3945068]
15. Smith L, Friend WG, Medwell SJ. The superior mesenteric artery. The critical factor in the pouch pull-through procedure. Dis Colon Rectum. 1984;27(11):741-4.  [PMID:6499610]
16. Chu DI, Tognelli J, Kartheuser AH, et al. Strategy for the difficult-to-reach ileal pouch-anal anastomosis: technical steps of an in vivo application of a mesenteric-lengthening technique. Tech Coloproctol. 2015;19(11):705-9.  [PMID:26415944]
17. İsmail E, Açar Hİ, Arslan MN, et al. Comparison of Mesenteric Lengthening Techniques in IPAA: An Anatomic and Angiographic Study on Fresh Cadavers. Dis Colon Rectum. 2018;61(8):979-987.  [PMID:29994960]
18. Burnstein MJ, Schoetz DJ, Coller JA, et al. Technique of mesenteric lengthening in ileal reservoir-anal anastomosis. Dis Colon Rectum. 1987;30(11):863-6.  [PMID:3677961]
19. Girard E, Trilling B, Rabattu PY, et al. Level of inferior mesenteric artery ligation in low rectal cancer surgery: high tie preferred over low tie. Tech Coloproctol. 2019;23(3):267-271.  [PMID:30963345]
20. Merchea A, Dozois EJ, Wang JK, et al. Anatomic mechanisms for splenic injury during colorectal surgery. Clin Anat. 2012;25(2):212-7.  [PMID:21800366]
21. Bonnet S, Berger A, Hentati N, et al. High tie versus low tie vascular ligation of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer surgery: impact on the gain in colon length and implications on the feasibility of anastomoses. Dis Colon Rectum. 2012;55(5):515-21.  [PMID:22513429]
22. Brennan DJ, Moynagh M, Brannigan AE, et al. Routine mobilization of the splenic flexure is not necessary during anterior resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2007;50(3):302-7; discussion 307.  [PMID:17211537]
23. Ludwig KA, Kosinski L. Is splenic flexure mobilization necessary in laparoscopic anterior resection? Another view. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1198-200.  [PMID:23044683]
24. Kream J, Ludwig KA, Ridolfi TJ, et al. Achieving low anastomotic leak rates utilizing clinical perfusion assessment. Surgery. 2016;160(4):960-967.  [PMID:27499148]
25. Manceau G, Karoui M. Remedial surgery following failed colorectal or coloanal anastomosis. In: Modern management of cancer of the rectum. London: Springer; 2015. p. 435–45.
26. TOUPET A. [Intermediate colectomy with transmesenteric angulo-sigmoid anastomosis]. Presse Med. 1961;69:2693-4.  [PMID:13922141]
27. Hays LV, Davis DR. A technic for restoring intestinal continuity after left hemicolectomy for cancer of the distal colon and rectum. Am J Surg. 1976;131(3):390-1.  [PMID:1259108]
28. Le TH, Gathright JB. Reconstitution of intestinal continuity after extended left colectomy. Dis Colon Rectum. 1993;36(2):197-8.  [PMID:8425427]
29. Blank JJ, Gibson EK, Peterson CY, et al. Retroileal anastomosis in hand-assisted laparoscopic left colectomy: experience at a single institution. Surg Endosc. 2020;34(8):3408-3413.  [PMID:31506794]
30. Dunlavy P, Allan L, Raman S. Totally Laparoscopic Retroileal Transverse Colon to Rectal Anastomosis Following Extended Left Colectomy. Dis Colon Rectum. 2017;60(11):1224.  [PMID:28991088]
31. Jouvin I, Pocard M, Najah H. Deloyers procedure. J Visc Surg. 2018;155(6):493-501.  [PMID:30455107]
32. Kontovounisios C, Baloyiannis Y, Kinross J, et al. Modified right colon inversion technique as a salvage procedure for colorectal or coloanal anastomosis. Colorectal Dis. 2014;16(12):971-5.  [PMID:25243891]
33. Manceau G, Karoui M, Breton S, et al. Right colon to rectal anastomosis (Deloyers procedure) as a salvage technique for low colorectal or coloanal anastomosis: postoperative and long-term outcomes. Dis Colon Rectum. 2012;55(3):363-8.  [PMID:22469806]
34. Sciuto A, Grifasi C, Pirozzi F, et al. Laparoscopic Deloyers procedure for tension-free anastomosis after extended left colectomy: technique and results. Tech Coloproctol. 2016;20(12):865-869.  [PMID:27928685]
35. Hasegawa H, et al. Impact of intraoperative indocyanine green fluorescence angiography on anastomotic leakage after laparoscopic sphincter-sparing surgery for malignant rectal tumors. Int J Color Dis. 2020;35(3):471–80.
36. Kawada K, Hasegawa S, Wada T, et al. Evaluation of intestinal perfusion by ICG fluorescence imaging in laparoscopic colorectal surgery with DST anastomosis. Surg Endosc. 2017;31(3):1061-1069.  [PMID:27351656]
37. Chang YK, Foo CC, Yip J, et al. The impact of indocyanine-green fluorescence angiogram on colorectal resection. Surgeon. 2019;17(5):270-276.  [PMID:30195865]
38. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg. 2015;220(1):82-92.e1.  [PMID:25451666]
39. Blanco-Colino R, Espin-Basany E. Intraoperative use of ICG fluorescence imaging to reduce the risk of anastomotic leakage in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2018;22(1):15-23.  [PMID:29230591]
40. Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow CB, editors. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. 3rd ed. Cham: Springer Nature; 2016.
41. Kono T, Ashida T, Ebisawa Y, et al. A new antimesenteric functional end-to-end handsewn anastomosis: surgical prevention of anastomotic recurrence in Crohn's disease. Dis Colon Rectum. 2011;54(5):586-92.  [PMID:21471760]
42. Kono T, Fichera A, Maeda K, et al. Kono-S Anastomosis for Surgical Prophylaxis of Anastomotic Recurrence in Crohn's Disease: an International Multicenter Study. J Gastrointest Surg. 2016;20(4):783-90.  [PMID:26696531]
43. Shimada N, Ohge H, Kono T, et al. Surgical Recurrence at Anastomotic Site After Bowel Resection in Crohn's Disease: Comparison of Kono-S and End-to-end Anastomosis. J Gastrointest Surg. 2019;23(2):312-319.  [PMID:30353491]
44. Binda GA, et al. Surgical treatment of a colon neoplasm of the splenic flexure: a multicentric study of short-term outcomes. Color Dis. 2020;22(2):146–53.
45. Manceau G, Benoist S, Panis Y, et al. Elective surgery for tumours of the splenic flexure: a French inter-group (AFC, SFCD, FRENCH, GRECCAR) survey. Tech Coloproctol. 2020;24(2):191-198.  [PMID:31939046]
46. Hida J, Yoshifuji T, Tokoro T, et al. Comparison of long-term functional results of colonic J-pouch and straight anastomosis after low anterior resection for rectal cancer: a five-year follow-up. Dis Colon Rectum. 2004;47(10):1578-85.  [PMID:15540284]
47. Fazio VW, Zutshi M, Remzi FH, et al. A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancers. Ann Surg. 2007;246(3):481-8; discussion 488-90.  [PMID:17717452]
48. Heriot AG, Tekkis PP, Constantinides V, et al. Meta-analysis of colonic reservoirs versus straight coloanal anastomosis after anterior resection. Br J Surg. 2006;93(1):19-32.  [PMID:16273532]
49. Dehni N, Tiret E, Singland JD, et al. Long-term functional outcome after low anterior resection: comparison of low colorectal anastomosis and colonic J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum. 1998;41(7):817-22; discussion 822-3.  [PMID:9678365]
50. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M. Colonic J-pouch function at six months versus straight coloanal anastomosis at two years: randomized controlled trial. World J Surg. 2001;25(7):876-81.  [PMID:11572027]
51. Joo JS, Latulippe JF, Alabaz O, et al. Long-term functional evaluation of straight coloanal anastomosis and colonic J-pouch: is the functional superiority of colonic J-pouch sustained? Dis Colon Rectum. 1998;41(6):740-6.  [PMID:9645742]
52. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Function of a colonic J pouch continues to improve with time. Br J Surg. 2001;88(12):1623-7.  [PMID:11736976]
53. Dinnewitzer A, Jäger T, Nawara C, et al. Cumulative incidence of permanent stoma after sphincter preserving low anterior resection of mid and low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2013;56(10):1134-42.  [PMID:24022530]
54. Lindgren R, Hallböök O, Rutegård J, et al. What is the risk for a permanent stoma after low anterior resection of the rectum for cancer? A six-year follow-up of a multicenter trial. Dis Colon Rectum. 2011;54(1):41-7.  [PMID:21160312]
55. Hunt SR, Silviera ML. Anastomostic construction. In: Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow CB, editors. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. 3rd ed. Cham: Springer Nature; 2016.
56. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum. 2018;61(2):156-161.  [PMID:29337769]
57. Hallböök O, Påhlman L, Krog M, et al. Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg. 1996;224(1):58-65.  [PMID:8678619]
58. Wexner SD, Alabaz O. Anastomotic integrity and function: role of the colonic J-pouch. Semin Surg Oncol. 1998;15(2):91-100.  [PMID:9730415]
59. Hüttner FJ, Tenckhoff S, Jensen K, et al. Meta-analysis of reconstruction techniques after low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2015;102(7):735-45.  [PMID:25833333]
60. Machado M, Nygren J, Goldman S, et al. Similar outcome after colonic pouch and side-to-end anastomosis in low anterior resection for rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg. 2003;238(2):214-20.  [PMID:12894014]
61. Parc Y, Ruppert R, Fuerst A, et al. Better Function With a Colonic J-Pouch or a Side-to-end Anastomosis?: A Randomized Controlled Trial to Compare the Complications, Functional Outcome, and Quality of Life in Patients With Low Rectal Cancer After a J-Pouch or a Side-to-end Anastomosis. Ann Surg. 2019;269(5):815-826.  [PMID:30921049]
62. Ballantyne GH. The experimental basis of intestinal suturing. Effect of surgical technique, inflammation, and infection on enteric wound healing. Dis Colon Rectum. 1984;27(1):61-71.  [PMID:6360595]
63. Koruda MJ, Rolandelli RH. Experimental studies on the healing of colonic anastomoses. J Surg Res. 1990;48(5):504-15.  [PMID:2191171]
64. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg. 2013;148(2):190-201.  [PMID:23426599]
65. Hardy KJ. A view of the development of intestinal suture. Part I. From legend to practice. Aust N Z J Surg. 1990;60(4):299-304.  [PMID:2181994]
66. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE, et al. Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a prospective randomized trial. Ann Surg. 2000;231(6):832-7.  [PMID:10816626]
67. Sajid MS, Siddiqui MR, Baig MK. Single layer versus double layer suture anastomosis of the gastrointestinal tract. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD005477.  [PMID:22258964]
68. Kar S, Mohapatra V, Singh S, et al. Single Layered Versus Double Layered Intestinal Anastomosis: A Randomized Controlled Trial. J Clin Diagn Res. 2017;11(6):PC01-PC04.  [PMID:28764239]
69. Herrle F, Diener MK, Freudenberg S, et al. Single-Layer Continuous Versus Double-Layer Continuous Suture in Colonic Anastomoses-a Randomized Multicentre Trial (ANATECH Trial). J Gastrointest Surg. 2016;20(2):421-30.  [PMID:26525206]
70. Gaidry AD, Tremblay L, Nakayama D, et al. The History of Surgical Staplers: A Combination of Hungarian, Russian, and American Innovation. Am Surg. 2019;85(6):563-566.  [PMID:31267894]
71. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg. 2004;14(10):1290-8.  [PMID:15603641]
72. Trimpi HD, Khubchandani IT, Sheets JA, et al. Advances in intestinal anastomosis: experimental study and an analysis of 984 patients. Dis Colon Rectum. 1977;20(2):107-17.  [PMID:321195]
73. Akiyoshi T, Ueno M, Fukunaga Y, et al. Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg. 2011;202(3):259-64.  [PMID:21871980]
74. Nakayama S, Hasegawa S, Nagayama S, et al. The importance of precompression time for secure stapling with a linear stapler. Surg Endosc. 2011;25(7):2382-6.  [PMID:21184102]
75. Matsuzawa F, Homma S, Yoshida T, et al. Serosal Laceration During Firing of Powered Linear Stapler Is a Predictor of Staple Malformation. Surg Innov. 2017;24(6):590-597.  [PMID:28962536]
76. Chekan E, Whelan RL. Surgical stapling device-tissue interactions: what surgeons need to know to improve patient outcomes. Med Devices (Auckl). 2014;7:305-18.  [PMID:25246812]
77. Nakayama S, Hasegawa S, Hida K, et al. Obtaining secure stapling of a double stapling anastomosis. J Surg Res. 2015;193(2):652-7.  [PMID:25277356]
78. Kamal T, et al. Should anastomotic assessment with flexible sigmoidoscopy be routine following laparoscopic restorative left colorectal resection? Color Dis. 2015;17(2):160–4.
79. Kwon S, Morris A, Billingham R, et al. Routine leak testing in colorectal surgery in the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Arch Surg. 2012;147(4):345-51.  [PMID:22508778]
80. Wu Z, et al. Is the intraoperative air leak test effective in the prevention of colorectal anastomotic leakage? A systematic review and meta-analysis. Int J Color Dis. 2016;31(8):1409–17.
81. Naumann DN, Bhangu A, Kelly M, et al. Stapled versus handsewn intestinal anastomosis in emergency laparotomy: a systemic review and meta-analysis. Surgery. 2015;157(4):609-18.  [PMID:25731781]
82. 2015 European Society of Coloproctology collaborating group. The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis. 2017.  [PMID:28263043]
83. Nordholm-Carstensen A, Schnack Rasmussen M, Krarup PM. Increased Leak Rates Following Stapled Versus Handsewn Ileocolic Anastomosis in Patients with Right-Sided Colon Cancer: A Nationwide Cohort Study. Dis Colon Rectum. 2019;62(5):542-548.  [PMID:30489322]
84. Offodile AC, Feingold DL, Nasar A, et al. High incidence of technical errors involving the EEA circular stapler: a single institution experience. J Am Coll Surg. 2010;210(3):331-5.  [PMID:20193897]
85. Stewart D, Hunt S, Pierce R, et al. Validation of the NITI Endoluminal Compression Anastomosis Ring (EndoCAR) device and comparison to the traditional circular stapled colorectal anastomosis in a porcine model. Surg Innov. 2007;14(4):252-60.  [PMID:18178912]
86. Berho M, Wexner SD, Botero-Anug AM, et al. Histopathologic advantages of compression ring anastomosis healing as compared with stapled anastomosis in a porcine model: a blinded comparative study. Dis Colon Rectum. 2014;57(4):506-13.  [PMID:24608308]
87. Slesser AA, Pellino G, Shariq O, et al. Compression versus hand-sewn and stapled anastomosis in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Tech Coloproctol. 2016;20(10):667-76.  [PMID:27554096]
88. Neutzling CB, Lustosa SA, Proenca IM, et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012.  [PMID:22336786]
89. Choy PYG, et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9)
90. Löffler T, Rossion I, Bruckner T, et al. HAnd Suture Versus STApling for Closure of Loop Ileostomy (HASTA Trial): results of a multicenter randomized trial (DRKS00000040). Ann Surg. 2012;256(5):828-35; discussion 835-6.  [PMID:23095628]
91. Jurowich C, Lichthardt S, Matthes N, et al. Effects of anastomotic technique on early postoperative outcome in open right-sided hemicolectomy. BJS Open. 2019;3(2):203-209.  [PMID:30957068]
92. 2015 European Society of Coloproctology Collaborating Group. Predictors for Anastomotic Leak, Postoperative Complications, and Mortality After Right Colectomy for Cancer: Results From an International Snapshot Audit. Dis Colon Rectum. 2020;63(5):606-618.  [PMID:32032201]
93. Chen YC, Fingerhut A, Shen MY, et al. Colorectal anastomosis after laparoscopic extended left colectomy: techniques and outcome. Colorectal Dis. 2020;22(9):1189-1194.  [PMID:32057167]
94. Rombeau JL, Collins JP, Turnbull RB. Left-sided colectomy with retroileal colorectal anastomosis. Arch Surg. 1978;113(8):1004-5.  [PMID:687079]
95. Shen R, Zhang Y, Wang T. Indocyanine Green Fluorescence Angiography and the Incidence of Anastomotic Leak After Colorectal Resection for Colorectal Cancer: A Meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2018;61(10):1228-1234.  [PMID:30192332]
96. Thirlby RC. Optimizing results and techniques of mesenteric lengthening in ileal pouch-anal anastomosis. Am J Surg. 1995;169(5):499-502.  [PMID:7747828]