Ключевые положения

• Синдром обструктивной дефекации представляет собой один из вариантов запора и встречается у женщин до 7% случаев.
• Начальное лечение должно включать рекомендации по образу жизни, слабительные средства и программы восстановления правильного акта дефекации, в том числе биологическую обратную связь и психологическую поддержку.
• Диагностические исследования могут указать на вероятный диагноз, однако их результаты всегда необходимо сопоставлять с клинической картиной.
• Диссинергическая дефекация является клиническим диагнозом; для ее ведения необходимо понимать нормальную анатомию и физиологию тазового дна.
• Пациенты с явным выпадением прямой кишки или пролапсом переднего отдела тазового дна при наличии симптомов обструктивной дефекации должны лечиться хирургически.
• При наличии симптомов ректоцеле возможно хирургическое лечение.
• Энтероцеле и сигмоидоцеле требуют комплексного подхода для эффективного уменьшения симптомов.

Введение

Запор является распространенным симптомом, особенно у женщин; его частота среди взрослого населения оценивается примерно в 16% [1–3]. Понимание запора у врачей и пациентов может различаться, однако принятые Римские критерии функционального запора используются как стандартизированный инструмент определения этого состояния [4]. Этот субъективный симптом связан с множеством факторов: характером питания, культурными особенностями, психологическим состоянием, гормональными влияниями, анатомическими и функциональными нарушениями.

Запор — это общий термин, объединяющий разные клинические ситуации. Обычно их делят на три основные группы: 1) запор, связанный с инертностью толстой кишки, или абдоминальный вариант; 2) тазовый вариант, то есть обструктивная дефекация; 3) запор с нормальным временем транзита, ассоциированный с синдромом раздраженного кишечника. Одним из наиболее частых вариантов является синдром обструктивной дефекации. Для него характерны затрудненная эвакуация, натуживание, ощущение неполного опорожнения и необходимость дополнительных приемов или процедур для дефекации. В этой главе рассматриваются пациенты именно с симптомами обструктивной дефекации.

Физиология дефекации

Акт дефекации обеспечивается сложными и многофакторными механизмами. В нем сочетаются соматические и висцеральные функции, находящиеся под контролем центральной нервной системы [5]. Поэтому нормальная дефекация возможна только при согласованной работе головного мозга, спинного мозга, энтеральной нервной системы, а также мышц толстой кишки, прямой кишки, анального канала и тазового дна. Часть структур, участвующих в этом процессе, зависит от произвольного контроля. В целом механизм дефекации остается сложным и до конца не изученным.

Пусковым моментом дефекации служит поступление каловых масс в прямую кишку вследствие перистальтических сокращений толстой кишки. По мере усиления перистальтики в прямую кишку поступает больший объем содержимого, что запускает дефекационный рефлекс. Непроизвольное отхождение кала и газов предотвращается за счет произвольного сокращения наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы, а также изменения аноректального угла. В подходящий момент дефекационный рефлекс инициирует эвакуацию содержимого прямой кишки: сокращаются мышцы брюшной стенки, расслабляется тазовое дно, изменяется угол анального канала, канал раскрывается, и каловые массы получают возможность выйти наружу.

Определение и этиология

Пациентов с клинической картиной затрудненной эвакуации часто относят к больным с запором, хотя транзит по толстой кишке у них может быть нормальным. Поскольку запор как симптом трактуется неоднозначно, международная рабочая группа предложила стандартизированное определение, известное как Римские критерии [4]. Согласно этому подходу, обычно требуется наличие двух и более симптомов запора, сообщаемых пациентом, на протяжении не менее 12 месяцев без применения слабительных средств. В Римских критериях IV пересмотра для функционального запора необходимо наличие двух и более описанных симптомов в течение последних 3 месяцев, при этом начало симптомов должно отмечаться как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза (табл.1).

Электромиография — метод оценки электрической активности мышц; функциональное расстройство дефекации — нарушение эвакуации, соответствующее критериям Рим IV.

Таблица 1. Этиология обструктивной дефекации.

Механические причины	Функциональные: •  Диссинергия дефекации •  Нормальная пропульсивная сила •  Недостаточная пропульсивная сила	Анатомические / структурные: •  Выпадение прямой кишки •  Опущение промежности •  Сигмоидоцеле и энтероцеле •  Ректальная инвагинация, солитарная язва прямой кишки
Системные причины	Эндокринные: •  Гипотиреоз •  Сахарный диабет •  Гиперпаратиреоз •  Пангипопитуитаризм •  Гипокалиемия •  Гипермагниемия •  Гиперкальциемия	Неврологические: •  Болезнь Паркинсона •  Рассеянный склероз •  Деменция •  Болезнь Гиршпрунга •  Цереброваскулярные заболевания •  Повреждение спинного мозга •  Пудендальная нейропатия
Нарушения оси «кишечник — мозг»	•  Функциональный запор •  Медленно-транзитный запор •  Синдром раздражённого кишечника с запором •  Сниженная чувствительность прямой кишки
Лекарственные препараты	•  Опиоиды •  Антихолинергические препараты •  Агонисты рецепторов ГПП-1 •  Блокаторы ионных каналов •  Антидепрессанты •  Препараты железа

Диссинергическая дефекация

Обструктивная дефекация, вызванная парадоксальным сокращением или недостаточным расслаблением мышц тазового дна при попытке дефекации и/или недостаточной пропульсивной силой при натуживании, встречается до 40% всех пациентов с запором [6]. Это состояние в литературе обозначали по-разному: обструктивная дефекация, диссинергия, диссинергическая дефекация, анизм, парадоксальное сокращение пуборектальной мышцы. На этапе обследования прежде всего необходимо исключить органическое препятствие, например опухоль, а также другие механические причины. Кроме того, в развитии этого состояния могут участвовать системные, неврологические, эндокринные и психологические факторы (табл. 1).

В жалобах таких пациентов преобладают ощущение неполного опорожнения и выраженное натуживание. В сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра физиологические исследования позволяют выявить патологические варианты сокращения: неадекватное сокращение мышц тазового дна, неполное расслабление анального сфинктера либо сочетание этих нарушений [7].

Клинически синдром обструктивной дефекации определяют по отсутствию расслабления пуборектальной мышцы или ее парадоксальному сокращению в области аноректального соединения во время пробы Вальсальвы или попытки эвакуации. Лучше всего это оценивается при пальцевом ректальном исследовании [8]. Значение такого исследования недавно было подчеркнуто в систематическом обзоре 100 статей, включившем 3364 пациента. Авторы показали, что отдельные симптомы и отсутствие признаков диссинергии при пальцевом ректальном исследовании могут иметь высокую диагностическую ценность [9].

По данным аноректальной манометрии диссинергическую дефекацию делят на четыре типа. В основу классификации положены способность пациента создать достаточное усилие при натуживании и характер сокращения сфинктерного аппарата.

Симптомы обструктивной дефекации могут быть следствием не только функционального нарушения, но и структурных изменений малого таза, таких как ректоцеле, энтероцеле или сигмоидоцеле. Кроме того, к ним могут приводить внутреннее и явное выпадение прямой кишки.

Ректоцеле

Ректоцеле — это грыжевидное выпячивание стенки прямой кишки, чаще всего в сторону влагалища (рис. 1). К факторам риска относятся возраст, ожирение, акушерская травма и/или несколько вагинальных родов. При кинодефекографии ректоцеле выглядит как выпячивание стенки прямой кишки во влагалище. Для выбора лечения важно оценить не только размер ректоцеле, но и то, опорожняется ли оно при дефекации самостоятельно или только при пальцевом пособии. По данным лучевой диагностики ректоцеле делят по размеру на малые — менее 2 см, умеренные — 2–4 см и большие — более 4 см [10]. Хирургическое лечение рассматривают при симптомных ректоцеле, которые не опорожняются или опорожняются только при пальцевом пособии.

Энтероцеле (рис.2)

При дефекографии энтероцеле диагностируют, когда петли тонкой кишки располагаются между прямой кишкой и влагалищем и при попытке эвакуации опускаются ниже верхней трети влагалища (рис. 59.2). При энтероцеле первой степени выпячивание находится выше лобково-копчиковой линии. При второй степени оно расположено ниже лобково-копчиковой линии, но выше седалищно-копчиковой линии. При третьей степени энтероцеле опускается ниже седалищно-копчиковой линии.

Грыжевидное выпячивание брюшинного мешка, содержащего различные органы или структуры, может проявляться как перитонеоцеле, оментоцеле, сигмоидоцеле или энтероцеле. По данным кинодефекографии [10] или динамической магнитно-резонансной томографии эти выпячивания классифицируют по размеру: малые — менее 3 см, умеренные — 3–6 см, большие — более 6 см. Для этого измеряют наибольшее расстояние между лобково-копчиковой линией и самой нижней точкой грыжевого мешка.

Внутреннее выпадение прямой кишки

Внутреннее, или скрытое, выпадение прямой кишки, а также ректальная инвагинация — это воронкообразное втяжение стенки прямой кишки, возникающее во время дефекации. При этом втянутая стенка не выходит за пределы анального отверстия.

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки представляет собой циркулярную полнослойную инвагинацию стенки прямой кишки с ее выходом за пределы анального канала.

Анамнез дефекации и физикальное обследование

Подробный анамнез, касающийся дефекации, обязателен. Необходимо уточнить частоту опорожнения кишечника, консистенцию стула, наличие слизи или крови, боль при дефекации, ощущение неполного опорожнения и необходимость пальцевых приемов для облегчения дефекации. Следует помнить, что большинству пациентов с диссинергической дефекацией труднее эвакуировать именно мягкий стул. Также необходимо подробно расспросить пациента о применении слабительных средств и характере питания.

При наличии болей в животе, особенно в левой подвздошной области, следует учитывать и другие заболевания кишечника, например синдром раздраженного кишечника, опухоли, целиакию или дивертикулярную болезнь. Вздутие живота и недавно возникшие изменения характера стула также могут быть связаны с другими кишечными заболеваниями. Боль при дефекации может наблюдаться при воспалительных заболеваниях аноректальной области.

Физикальное обследование должно включать осмотр аноректальной области для исключения опухолей прямой кишки, анального стеноза, внутреннего пролапса, тромбированных геморроидальных узлов и анальных трещин. Полноценное проктологическое обследование может выявить меланоз толстой кишки, указывающий на хроническое злоупотребление слабительными, солитарную язву прямой кишки, выпадение прямой кишки, синдром опущения промежности и ректоцеле. Наличие калового завала требует дальнейшего обследования, особенно у пожилых пациентов и детей.

Шкалы оценки

Существует много шкал для оценки запора и обструктивной дефекации. Выбор конкретной шкалы зависит от цели ее применения. Более короткие валидированные шкалы удобны в клинической практике: они позволяют оценить тяжесть симптомов и ответ на лечение. Более подробные шкалы чаще подходят для клинических исследований. Появление шкал, основанных на данных, сообщаемых самими пациентами, сделало оценку более значимой для пациента, при условии что шкала разработана и валидирована на языке, которым он пользуется.

Одна из ранних шкал для синдрома обструктивной дефекации была простой в применении, включала восемь пунктов и имела диапазон оценки от 0 до 30 баллов [11]. Однако более новые инструменты позволяют собирать больше информации, а некоторые из них включают оценку исходов, сообщаемых пациентом. Шкала оценки недержания кала и запора и Индекс тяжести запора содержат много данных — соответственно 81 и 74 пункта, — но из-за этого они могут быть неудобны в повседневной работе и не относятся к инструментам, основанным на самостоятельной оценке пациентом.

Система оценки исходов, сообщаемых пациентом, и шкала оценки симптомов запора пациентом построены именно вокруг пациент-ориентированного подхода. Обе шкалы валидированы и применяются в разных специальностях, поэтому хорошо известны. Однако важно учитывать, что первая система недостаточно чувствительна к изменениям симптомов у конкретного пациента, а вторая демонстрирует слабую корреляцию с дневниками дефекации.

Чтобы преодолеть ограничения существующих шкал, междисциплинарная группа разработала инструмент первичной оценки жалоб со стороны тазового дна, основанный на сообщениях пациента [16]. Специалисты разных направлений проанализировали существующие шкалы и создали новый инструмент, включив в него один пункт из шкалы оценки недержания кала и запора, 16 пунктов из Индекса тяжести запора и 12 пунктов из шкалы оценки симптомов запора пациентом. Затем этот инструмент был одобрен большим консорциумом экспертов по заболеваниям тазового дна при уровне согласия более 70%. В результате появился краткий опросник, заполняемый пациентом и применимый как в клинической практике, так и в исследованиях. В таблице 1 приведены суммарные характеристики этих шкал.

Таблица 1. Шкалы оценки запора и обструктивной дефекации.

Система оценки	Год разработки	Количество пунктов	Заполняется пациентом?	Валидирована?
ODS	1996	8	Нет	Да
FICA	1999	98	Нет	Нет
PAC-SYM	1999	12	Да	Частично
CRADI-8	2005	8	Нет	Да
CSI	2008	74	Нет	Да
PROMIS	2014	9	Да	Нет
IMPACT	2020	12	Да	Да

Сокращения в таблице обозначают различные шкалы и инструменты оценки: опросник колоректально-анальных нарушений, индекс тяжести запора, шкалу оценки недержания кала и запора, инструмент первичной оценки жалоб тазового дна, шкалу синдрома обструктивной дефекации, шкалу оценки симптомов запора пациентом и систему оценки исходов, сообщаемых пациентом.

Обследование при синдроме обструктивной дефекации

Хотя анамнеза и физикального обследования часто достаточно для первичной оценки пациента с симптомами обструктивной дефекации, физиологические исследования аноректальной зоны и методы визуализации помогают отличить функциональные нарушения от структурных изменений. Такие исследования также могут быть полезны при выборе лечения — например, физиотерапии мышц тазового дна или хирургического вмешательства — и при планировании операции [17–20]. Наиболее значимые физиологические и визуализационные методы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Физиологические и визуализирующие исследования при синдроме обструктивной дефекации

Исследование	Цель	Основная информация
Аноректальная манометрия / высокоразрешающая анальная манометрия	Измерение давления в анальном канале. Оценка ректоанального ингибиторного рефлекса, чувствительности и растяжимости прямой кишки. Оценка анизма.	Давление покоя отражает функцию внутреннего анального сфинктера. Давление при сжатии отражает функцию наружного анального сфинктера. Отсутствие рефлекса типично для болезни Гиршпрунга. При высокоразрешающей манометрии используется цветное отображение волн давления.
Кинодефекография	Оценка динамики эвакуации после заполнения прямой кишки бариевой пастой, кишечника барием и/или влагалища гелем.	Оценка ректоцеле, энтероцеле, внутреннего пролапса, опущения промежности и аноректального угла.
Эходефекография	Динамическое ультразвуковое исследование анального канала после заполнения прямой кишки ультразвуковым гелем. Оценка ректоцеле, энтероцеле, внутреннего пролапса и опущения промежности.	Оценка целостности сфинктерных мышц, наличия дефектов, гипертрофии внутреннего анального сфинктера и других структурных нарушений.
Исследование транзита по толстой кишке с рентгеноконтрастными маркерами	Оценка характера эвакуации и выявление задержки рентгеноконтрастных маркеров.	Диффузное распределение маркеров обычно характерно для медленно-транзитного запора. Скопление маркеров в малом тазу может указывать на синдром обструктивной дефекации.
Магнитно-резонансная дефекография	Функциональная оценка тазового дна, внутренних органов и их подвижности.	Позволяет отличить структурную причину, например ректоцеле, от преимущественно функционального нарушения, например анизма.
Электромиография мышц тазового дна	Оценка потенциалов двигательных единиц и интерференционного паттерна.	Выявляет утрату или изменение активности, признаки денервации или реиннервации, а также неправильную работу мышечных групп, например при анизме.
Терминальная моторная латентность полового нерва	Оценка функции нерва, обеспечивающего иннервацию тазового дна.	Полезна для прогноза, если планируется хирургическое лечение.

Аноректальная манометрия помогает диагностировать диссинергию и снижение чувствительности прямой кишки; для интерпретации результатов опубликована валидированная классификация [21] (рис. 3). Высокоразрешающая аноректальная манометрия позволяет одновременно оценить давление в анальном канале и прямой кишке, поэтому она является ценным методом выявления вариантов диссинергической дефекации.

По данным аноректальной манометрии выделяют четыре типа диссинергической дефекации:

• Тип I: пациент способен создать достаточное повышение внутрибрюшного давления, однако при этом происходит парадоксальное повышение давления в анальном сфинктере.
• Тип II: пациент не способен создать достаточное повышение внутриректального давления, и одновременно отмечается парадоксальное сокращение анального сфинктера.
• Тип III: пациент способен создать достаточное внутрибрюшное давление, но расслабление анального сфинктера отсутствует или является неполным.
• Тип IV: пациент не способен создать достаточную пропульсивную силу, и одновременно отсутствует или является неполным расслабление анального сфинктера.

Еще один простой тест, который можно выполнить при оценке функции анальных сфинктеров, — проба с изгнанием баллона. В прямую кишку вводят катетер с баллоном на конце, наполненным до 50 мл, после чего пациента просят его эвакуировать. Нормальные значения времени изгнания баллона в разных рекомендациях варьируют от 50 до 120 секунд; время менее 60 секунд считается достаточным, чтобы исключить диссинергическую дефекацию [9].

Описаны статическая и динамическая эндоанальная ультрасонография, однако диагностическая ценность этих методов сильно зависит от опыта специалиста, выполняющего исследование [22] (рис. 4). Часто применяются исследование транзита по толстой кишке (рис.5), кинодефекография (рис. 6), электромиография и магнитно-резонансная томография таза (рис. 7); они помогают охарактеризовать анатомические нарушения, которые могут сочетаться с обструктивной дефекацией [23].

Лечение обструктивной дефекации

Лечение подбирают индивидуально. Его выбор основывается на подробном анамнезе, физикальном обследовании и, при необходимости, дополнительных исследованиях. На рисунке 8 представлен алгоритм, который может служить ориентиром при выборе возможной терапии.

Лечение синдрома обструктивной дефекации, связанного с патологией пуборектальной мышцы

Плотная, спазмированная или неправильно работающая пуборектальная мышца либо мышца, поднимающая задний проход, может приводить к диссинергии и парадоксальным сокращениям, описанным в Римских критериях IV. Такое нарушение встречается до 50% пациентов с синдромом обструктивной дефекации и несколько реже наблюдается с возрастом [24]. Диагноз устанавливают клинически, а обследование проводят описанными выше методами. У многих таких пациентов одновременно имеется запор, поэтому им может потребоваться коррекция кишечного режима как часть лечения. Это особенно важно, поскольку одно нарушение может поддерживать другое; для эффективного результата обе проблемы нужно лечить одновременно.

Первым шагом должна быть честная и понятная беседа с пациентом. Необходимо объяснить причину симптомов и снять страхи, которые у пациента могут возникать. Важно подчеркнуть, что патологический стереотип сокращения мышцы можно изменить, то есть пациент способен заново научиться правильному расслаблению.

Следующий этап — физиотерапия мышц тазового дна у специалиста, обученного работе с такими нарушениями [25]. Нередко пациент возвращается к направившему врачу, и при уточнении оказывается, что физиотерапия фактически сводилась к упражнениям Кегеля, то есть к тренировке сокращения мышц. Это прямо противоположно цели лечения при диссинергической дефекации. Поэтому важно расспрашивать пациента, что именно он делал во время занятий.

Чтобы обучить пациента расслаблению мышц таза, физиотерапия может включать сенсорную биологическую обратную связь, электрическую стимуляцию, визуальную манометрию и имитацию дефекации. Эти методы помогают пациенту понять, в какой момент мышцы сокращаются парадоксально [26]. Занятия должны включать диафрагмальное дыхание и техники расслабления, необходимые для эффективного расслабления тазового дна. Прежде чем признавать физиотерапию неэффективной, пациент должен пройти несколько сеансов. Если доступ к подготовленному физиотерапевту отсутствует, можно предложить домашнюю программу [27]; у части пациентов даже один сеанс в стационаре может быть полезен [28].

Если физиотерапия не дала результата, следующими вариантами могут быть инъекции ботулинического токсина типа А или электрогальваническая стимуляция [29]. Однако оба метода в целом не демонстрируют устойчивого долгосрочного эффекта.

Электрогальваническая стимуляция — амбулаторная процедура. В анальный канал вводят ректальный зонд, подключенный к устройству электрической стимуляции. Мышцу стимулируют трансанально гальваническим током различной амплитуды в пределах переносимости пациента; цель процедуры — вызвать утомление мышцы. Для достижения эффекта требуется несколько сеансов [30]. Рекомендуемая схема включает три процедуры в первую неделю, две процедуры во вторую неделю и затем по одной процедуре в неделю в течение нескольких недель. Поддерживающие процедуры проводят по показаниям, исходя из ответа на лечение и переносимости.

Большинство исследований не показало преимуществ электрогальванической стимуляции перед биологической обратной связью. Частично это может быть связано с отсутствием стандартизации методики. В Cleveland Clinic электрогальваническая стимуляция проводится в течение 1 часа с описанной выше частотой; по клиническому опыту, у отдельных тщательно отобранных пациентов результаты могут быть хорошими. Возможные нежелательные явления — усиление боли, раздражение прямой кишки и кровотечение. Результаты лечения неоднородны, а сам метод доступен лишь в немногих центрах.

Инъекции ботулинического токсина типа А могут применяться у пациентов с рефрактерными симптомами. Препарат связывается с нервными окончаниями, использующими ацетилхолин, и блокирует его высвобождение. В результате нервный импульс не вызывает сокращения мышцы, что приводит к ее временному параличу. Этот эффект обратим.

Инъекции выполняют под анестезией, после чего проводят активный анальный массаж [31]. Обычно 100 единиц ботулинического токсина типа А разводят в 2 мл физиологического раствора и набирают в два туберкулиновых шприца. Инъекции выполняют со стороны промежности; палец в прямой кишке направляет иглу в мышцу, поднимающую задний проход. Раствор вводят кзади, заднебоково, латерально и переднебоково по направлению волокон мышцы, поднимающей задний проход (рис. 9). Если при пальцевом исследовании выявляется напряженный внутренний анальный сфинктер, его также можно включить в зону инъекций. В этом случае пациента необходимо предупредить о возможном временном недержании кала.

Результаты инъекций ботулинического токсина типа А различаются. В разных центрах не используется единая доза и единая техника. Мы рекомендуем продолжать физиотерапию, пока сохраняется эффект ботулинического токсина. При хорошем ответе инъекции можно повторять с интервалом 3 месяца [32]. У части пациентов после введения препарата отмечается недержание кала [31]. Неясно, снижается ли эффективность повторных инъекций со временем.

Еще один метод с неопределенными результатами — миомэктомия пуборектальной мышцы. Эта техника описана, однако показано, что она связана с высокой частотой рецидивов, особенно у мужчин [33].

Если все методы лечения оказались неэффективными, пациенту может быть предложено отведение кала как крайняя мера. Особенно сложную группу составляют пациенты, у которых сочетаются медленно-транзитный запор и диссинергия, и которые не ответили на медикаментозное лечение. Им может быть предложена колэктомия по поводу медленно-транзитного запора, возможно с формированием илеостомы, а лечение диссинергии проводится после операции.

Лечение синдрома обструктивной дефекации, связанного с внутренним пролапсом или ректальной инвагинацией

Внутреннюю инвагинацию можно заподозрить клинически и подтвердить при кинодефекографии. При этом результаты лучевой диагностики обязательно нужно сопоставлять с клиническими данными. Пациентам с симптомами может быть предложено хирургическое лечение; описано много вариантов операций.

Около десяти лет назад широкое распространение получила степлерная трансанальная резекция прямой кишки. После первоначально приемлемых результатов интерес к этой операции в США снизился, и в настоящее время ее выполняют лишь в немногих центрах. Данные в основном ограничены крупными сериями одного хирурга [34]. Несмотря на хорошие результаты, многие специалисты предпочитают лапароскопическую вентральную ректопексию, поскольку она ассоциирована с лучшими исходами и меньшей частотой осложнений по сравнению со степлерной трансанальной резекцией [35]. В некоторых странах эта процедура по-прежнему популярна; описаны ее варианты, включая использование разных степлерных техник [36].

Вентральная ректопексия стала наиболее часто применяемой операцией при симптомной внутренней инвагинации. Опубликованы данные о низкой частоте осложнений как при использовании нерассасывающейся, так и биологической сетки [37]. Подробно эта операция рассматривается в главе 60, посвященной выпадению прямой кишки.

Лечение синдрома обструктивной дефекации при явном выпадении прямой кишки

Выбор хирургического доступа при выпадении прямой кишки зависит от предпочтений хирурга и особенностей пациента. На основании этих факторов выбирают промежностный или абдоминальный доступ. Если выпадение прямой кишки сопровождается запором, могут потребоваться дополнительные исследования и рассмотрение вопроса о резекции сигмовидной кишки, хотя некоторые авторы считают, что вентральная ректопексия устраняет необходимость в сигмоидной резекции [38]. Подробности принятия решения и хирургические методики изложены в главе 60, посвященной выпадению прямой кишки.

Лечение синдрома обструктивной дефекации при ректоцеле, энтероцеле и сигмоидоцеле

Оптимальное лечение обструктивной дефекации, обусловленной ректоцеле, энтероцеле или сигмоидоцеле, может требовать командного подхода с участием урогинекологов и колоректальных хирургов [39]. Диагноз основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании. Дальнейшее обследование, включая кинодефекографию и оценку аноректальной физиологии, должно интерпретироваться мультидисциплинарно и служить основой для выбора лечения.

Ректоцеле лечат хирургически при наличии симптомов, обычно проявляющихся необходимостью поддерживать влагалище рукой для облегчения дефекации. При дефекографии может быть видно, что ректоцеле не опорожняется. Хирургическое лечение ректоцеле возможно лапароскопическим, вагинальным, трансперинеальным или трансанальным доступом. У большинства таких пациенток могут быть сопутствующие урологические или гинекологические нарушения, которые следует устранять одновременно.

Трансанальная коррекция включает разрез передней стенки прямой кишки, иссечение слизистой оболочки над ректоцеле и пликацию ректовагинальной перегородки. Затем дефект слизистой ушивают (рис. 10). По данным исследований, симптомы уменьшаются на 30–90%, однако примерно через 48 месяцев возможно их возвращение [40, 41]. К осложнениям относятся диспареуния, недержание кала и ректовагинальные свищи.

Степлерная трансанальная резекция прямой кишки подробно изучалась как метод лечения ректоцеле. Операцию выполняют под общей анестезией в литотомическом положении. Она заключается в полнослойном иссечении стенки прямой кишки с помощью двух степлеров, изначально применявшихся для степлерной геморроидопексии: один используют спереди, другой — сзади. Необходимо особенно внимательно следить, чтобы стенка влагалища не была захвачена кисетным швом и не попала в линию скобочного шва. Возможные осложнения включают кровотечение, несостоятельность анастомоза, ректовагинальный свищ и боль в прямой кишке. В краткосрочной перспективе сообщалось о хороших результатах, однако долгосрочные данные показывают рецидив симптомов примерно у 40% пациентов [34, 42].

Трансперинеальный доступ имеет преимущество: при нем не нарушается целостность слизистой оболочки влагалища. Операция включает разрез промежности с диссекцией до верхушки влагалища. По сути, выполняется простое восстановление фасции от верхушки до промежности. Для усиления коррекции может применяться сетчатый имплант, хотя использование синтетической сетки остается спорным.

Трансвагинальный доступ начинается с разреза влагалища и отделения слизистой оболочки влагалища от фасции. Несколькими швами на фасцию закрывают ректоцеле. Как и при трансперинеальной коррекции, восстановление может быть усилено сеткой. Избыточную слизистую оболочку иссекают (рис.11). Частота рецидивов составляет около 7,1% [43]. Возможные осложнения — диспареуния, кровотечение и инфекция раны. В ретроспективном когортном исследовании трансвагинальная коррекция собственными тканями показала результаты, сопоставимые с лапароскопической вентральной ректопексией с сетчатым имплантом [44].

Лечение энтероцеле и сигмоидоцеле

Энтероцеле и сигмоидоцеле описывают как грыжевидное опущение кишки через тазовое дно в дугласово пространство. Лечение не должно назначаться только на основании лучевого диагноза. Хирургическое лечение следует рассматривать тогда, когда доказана обструкция выхода и имеется значимое грыжевое выпячивание. Обычно план лечения формируется совместно с урогинекологом. Все хирургические проблемы тазового дна могут быть устранены в рамках одной операции.

Предпочтительным вариантом коррекции является сакрокольпопексия с использованием монофиламентной нейлоновой сетки, поскольку биологические трансплантаты в большинстве сообщений демонстрировали худшие результаты. При необходимости в качестве альтернативы могут использоваться собственные ткани пациента [45] (рис. 12).

Заключение

Пациенты с обструктивной дефекацией представляют особую клиническую группу. Для постановки клинического диагноза необходимо хорошо понимать нормальную анатомию и физиологию тазового дна. Основой обследования остаются подробный анамнез и физикальное исследование. Дополнительные методы должны дополнять клиническую оценку: они помогают уточнить диагноз или спланировать операцию.

Высокоразрешающая анальная манометрия в сочетании с пробой с изгнанием баллона является предпочтительным вариантом обследования пациентов с анизмом, которым планируется лечение методом биологической обратной связи. Методы визуализации помогают выбрать лечебную тактику, однако сами по себе не всегда позволяют предсказать успешный результат операции. Рецидив симптомов после хирургической коррекции или послеоперационные осложнения могут приводить к неудовлетворенности пациента. Поэтому важнейшими компонентами лечения остаются обучение пациента, физиотерапия и формирование доверия между пациентом и врачом.

Литература

1. Sanchez MI, Bercik P. Epidemiology and burden of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011;25 Suppl B:11B-15B. PMID: 22114752.
2. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311-6. PMID: 18799443.
3. Dantas AAG, Barbosa IR, Castro SS, et al. Prevalence and factors associated with constipation in premenopausal women: a community-based study. Arq Gastroenterol. 2020;57(2):188-192. PMID: 32609161.
4. Simren M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep. 2017;19(4):15. PMID: 28374308.
5. Rasmussen OO. Anorectal function. Dis Colon Rectum. 1994;37(4):386-403. PMID: 8168421.
6. Bordeianou LG, Carmichael JC, Paquette IM, et al. Consensus Statement of Definitions for Anorectal Physiology Testing and Pelvic Floor Terminology (Revised). Dis Colon Rectum. 2018;61(4):421-427. PMID: 29521821.
7. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, et al. Functional disorders of the anus and rectum. Gut. 1999;45 Suppl 2:II55-9. PMID: 10457046.
8. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, et al. Digital rectal examination is a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(11):955-60. PMID: 20656061.
9. Brandler J, Camilleri M. Pretest and Post-test Probabilities of Diagnoses of Rectal Evacuation Disorders Based on Symptoms, Rectal Exam, and Basic Tests: a Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(11):2479-2490. PMID: 31811949.
10. Karasick S, Karasick D, Karasick SR. Functional disorders of the anus and rectum: findings on defecography. AJR Am J Roentgenol. 1993;160(4):777-82. PMID: 8456664.
11. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum. 1996;39(6):681-5. PMID: 8646957.
12. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2000;43(1):9-16; discussion 16-7. PMID: 10813117.
13. Varma MG, Wang JY, Berian JR, et al. The constipation severity instrument: a validated measure. Dis Colon Rectum. 2008;51(2):162-72. PMID: 18172725.
14. Spiegel BM, Hays RD, Bolus R, et al. Development of the NIH Patient-Reported Outcomes Measurement Information System gastrointestinal symptom scales. Am J Gastroenterol. 2014;109(11):1804-14. PMID: 25199473.
15. Frank L, Kleinman L, Farup C, et al. Psychometric validation of a constipation symptom assessment questionnaire. Scand J Gastroenterol. 1999;34(9):870-7. PMID: 10522604.
16. Bordeianou LG, Anger JT, Boutros M, et al. Measuring Pelvic Floor Disorder Symptoms Using Patient-Reported Instruments: Proceedings of the Consensus Meeting of the Pelvic Floor Consortium of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the International Continence Society, the American Urogynecologic Society, and the Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2020;26(1):1-15. PMID: 31833996.
17. Rao SSC, Ahuja NK, Bharucha AE, et al. Optimizing the Utility of Anorectal Manometry for Diagnosis and Therapy: A Roundtable Review and Recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(11):2727-2739.e1. PMID: 37302444.
18. Shah ED, Pelletier EA, Greeley C, et al. Utility of Anorectal Testing to Predict Outcomes With Pelvic Floor Physical Therapy in Chronic Constipation: Pragmatic Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(4):1070-1081. PMID: 35640864.
19. Nijland DM, van Genugten LT, Dekker KS, et al. The added value of conventional defecography and MRI defecography in clinical decision making on treatment for posterior compartment prolapse. Int Urogynecol J. 2023;34(2):507-515. PMID: 35403883.
20. Piloni V, Bergamasco M, Melara G, et al. The clinical value of magnetic resonance defecography in males with obstructed defecation syndrome. Tech Coloproctol. 2018;22(3):179-190. PMID: 29512048.
21. Scott SM, Carrington EV. The London Classification: Improving Characterization and Classification of Anorectal Function with Anorectal Manometry. Curr Gastroenterol Rep. 2020;22(11):55. PMID: 32935278.
22. Alshiek J, Murad-Regadas SM, Mellgren A, et al. Consensus definitions and interpretation templates for dynamic ultrasound imaging of defecatory pelvic floor disorders. Int Urogynecol J. 2023;34(3):603-619. PMID: 36617601.
23. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus definitions and interpretation templates for magnetic resonance imaging of defecatory pelvic floor disorders. Int Urogynecol J. 2021;32(10):2561-2574. PMID: 34505921.
24. Murad-Regadas SM, Rodrigues LV, Furtado DC, et al. The influence of age on posterior pelvic floor dysfunction in women with obstructed defecation syndrome. Tech Coloproctol. 2012;16(3):227-32. PMID: 22527926.
25. Ganesh S, Kumar M. Physiotherapist management of a patient with spastic perineal syndrome and subsequent constipation: a case report. Physiother Theory Pract. 2021;37(1):242-251. PMID: 30983479.
26. Lambiase C, Bellini M, Whitehead WE, et al. Biofeedback efficacy for outlet dysfunction constipation: Clinical outcomes and predictors of response by a limited approach. Neurogastroenterol Motil. 2025;37(1):e14948. PMID: 39450616.
27. Rao SSC, Valestin JA, Xiang X, et al. Home-based versus office-based biofeedback therapy for constipation with dyssynergic defecation: a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(11):768-777. PMID: 30236904.
28. Jain M, Agrawal V. Single-session hospital-based biofeedback therapy in dyssynergic defecation. Indian J Gastroenterol. 2023;42(2):294-295. PMID: 37103754.
29. Nugent E, Beal M, Sun G, et al. Botulinum toxin A versus electrogalvanic stimulation for levator ani syndrome: is one a more effective therapy? Tech Coloproctol. 2020;24(6):545-551. PMID: 31673883.
30. Schmitt JJ, Singh R, Weaver AL, et al. Prospective Outcomes of a Pelvic Floor Rehabilitation Program Including Vaginal Electrogalvanic Stimulation for Urinary, Defecatory, and Pelvic Pain Symptoms. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(2):108-113. PMID: 28106652.
31. Brisinda G, Fico V, Tropeano G, et al. Outlet type constipation in adult patients treated with type A botulinum toxin: a cohort study. Int J Colorectal Dis. 2025;40(1):22. PMID: 39838040.
32. Chaichanavichkij P, Vollebregt PF, Scott SM, et al. Botulinum toxin type A for the treatment of dyssynergic defaecation in adults: a systematic review. Colorectal Dis. 2020;22(12):1832-1841. PMID: 32403161.
33. Emile SH, Barsom SH, Khan SM, et al. Systematic review and meta-analysis of the outcome of puborectalis division in the treatment of anismus. Colorectal Dis. 2022;24(4):369-379. PMID: 34984814.
34. Andreoli R, Zampieri N, Orlandi S, et al. Long time consequences after STARR procedure: Report of 15 years experience and medico-legal perspective. Am J Surg. 2024;229:169-173. PMID: 38042721.
35. Madbouly KM, Mohii AD. Laparoscopic Ventral Rectopexy Versus Stapled Transanal Rectal Resection for Treatment of Obstructed Defecation in the Elderly: Long-term Results of a Prospective Randomized Study. Dis Colon Rectum. 2019;62(1):47-55. PMID: 30451760.
36. Brusciano L, Gambardella C, Falato A, et al. Rectal Prolapse Pathological Features: Findings in Patients With Outlet Obstruction Treated With Stapled Transanal Rectal Resection. Dis Colon Rectum. 2023;66(8):e826-e833. PMID: 35239529.
37. Christen S, Barron E, Gidl D, et al. Is mesh related morbidity the real thread in ventral rectopexy? Results of a retrospective international multicentre comparative analysis of biologic versus synthetic mesh. Colorectal Dis. 2025;27(1):e17273. PMID: 39781588.
38. Habeeb TAAM, Podda M, Chiaretti M, et al. Comparative study of laparoscopic ventral mesh rectopexy versus perineal stapler resection for external full-thickness rectal prolapse in elderly patients: enhanced outcomes and reduced recurrence rates-a retrospective cohort study. Tech Coloproctol. 2024;28(1):48. PMID: 38619626.
39. Bharucha AE, Knowles CH. Rectocele: Incidental or important? Observe or operate? Contemporary diagnosis and management in the multidisciplinary era. Neurogastroenterol Motil. 2022;34(11):e14453. PMID: 36102693.
40. Tsunoda A, Takahashi T, Matsuda S, et al. Laparoscopic or transanal repair of rectocele? Comparison of a reduction in rectocele size. Int J Colorectal Dis. 2023;38(1):85. PMID: 36977940.
41. Khubchandani IT, Clancy JP, Rosen L, et al. Endorectal repair of rectocele revisited. Br J Surg. 1997;84(1):89-91. PMID: 9043465.
42. Schiano di Visconte M, Nicolì F, Pasquali A, et al. Clinical outcomes of stapled transanal rectal resection for obstructed defaecation syndrome at 10-year follow-up. Colorectal Dis. 2018;20(7):614-622. PMID: 29363847.
43. Ferrari L, Cuinas K, Hainsworth A, et al. Transvaginal rectocoele repair for the surgical treatment of a symptomatic rectocoele when conservative measures fail: A 12 year experience of 215 patients. Neurogastroenterol Motil. 2022;34(11):e14343. PMID: 35246914.
44. Evangelopoulos N, Balenghien P, Gérard A, et al. Rectocele with obstructive defecation syndrome: Laparoscopic rectopexy or vaginal repair? Fr J Urol. 2024;34(14):102803. PMID: 39486692.
45. Yong C, Raoofi M, Carey M. Sacrocolpopexy: Alternatives to Mesh Grafts. Int Urogynecol J. 2025;36(1):3-10. PMID: 39476292.