Ключевые положения

• Запор включает несколько клинических подтипов; для их уточнения необходимы тщательно собранный анамнез и избирательное применение диагностических исследований.
• Диагностические исследования выполняются индивидуально, с учётом клинической ситуации, и помогают различать отдельные подтипы запора.
• Лечение следует начинать с обучения пациента, устранения вторичных причин запора и поощрения поведенческих изменений.
• Большинство алгоритмов лечения запора начинается с медикаментозной терапии, включая безрецептурные и рецептурные слабительные препараты.
• Абдоминальный вариант запора, значительно ухудшающий качество жизни, может потребовать хирургического вмешательства.

Введение

Запор представляет собой сложное расстройство. Его истинную распространённость трудно оценить: это связано с различиями в определениях и способах регистрации состояния, а также с тем, что многие люди с симптомами не обращаются за обследованием или лечением. По оценкам, хронический запор встречается примерно у 15–20% населения Северной Америки [1], [2], [3].

Запор относится к числу наиболее частых гастроэнтерологических диагнозов в амбулаторной практике и нередко становится причиной направления пациента к гастроэнтерологу или колоректальному хирургу. В США в 2001–2004 годах на запор приходилось около восьми миллионов обращений к врачам ежегодно [4]. По данным популяционного опроса 2007 года, совокупные прямые расходы системы здравоохранения на пациентов с запором составляли примерно 19 миллионов долларов в год [5].

Определение

В самом общем виде запор обычно определяют как редкую дефекацию. Однако не меньшее, а иногда и большее клиническое значение имеют другие симптомы: чрезмерное натуживание, твёрдый или комковатый стул, ощущение неполного опорожнения, чувство аноректальной обструкции, а также необходимость ручных приёмов для облегчения эвакуации [1], [6].

Симптомы продолжительностью менее одной недели рассматривают как острые. Хронический запор определяют при сохранении симптомов в течение как минимум 3 месяцев [7]. Важно отличать хронический запор от других вариантов функциональных заболеваний кишечника. Согласно Римским критериям IV, хронический запор подразделяется на четыре подтипа: (а) функциональный запор, (б) синдром раздражённого кишечника с запором, (в) запор, индуцированный опиоидами, и (г) функциональные расстройства дефекации, включая недостаточную пропульсивную дефекацию и диссинергическую дефекацию (табл. 1).

Если симптомы хронического запора сохраняются в течение 3 последовательных месяцев, начались не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и при этом отсутствует органическая патология желудочно-кишечного тракта, пациента можно классифицировать в соответствии с Римскими критериями IV [7], [8].

Таблица 1. Римские критерии IV: запор
Адаптировано по: Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016 Feb 18:S0016-5085(16)00222-5. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.

Подтип запора по Римским критериям IV	Характеристики
Синдром раздражённого кишечника с запором	Преобладающее нарушение стула в дни с изменённым стулом — запор: не менее 25% всех дефекаций соответствуют типам 1 и 2 по Бристольской шкале, а менее 25% — типам 6 и 7. Боль в животе возникает не реже 1 дня в неделю и связана как минимум с двумя из следующих признаков: 1. изменение частоты стула — в сторону более редкой дефекации; 2. изменение формы стула — в сторону более твёрдого стула; 3. связь боли с дефекацией.
Функциональный запор	Пациенты не соответствуют критериям синдрома раздражённого кишечника. Боль в животе отсутствует, не является ведущим симптомом или возникает реже 1 дня в неделю. Должны присутствовать два или более признака: 1. натуживание более чем при 25% дефекаций; 2. комковатый или твёрдый стул (тип 1 или 2 по Бристольской шкале) более чем при 25% дефекаций; 3. ощущение неполного опорожнения более чем при 25% дефекаций; 4. ощущение аноректальной обструкции или блока более чем при 25% дефекаций; 5. ручные приёмы (пальцевое пособие, поддержка тазового дна) для облегчения более чем 25% дефекаций; 6. менее трёх самостоятельных дефекаций в неделю.
Запор, индуцированный опиоидами	Диагностические критерии сходны с критериями функционального запора, но обязательным условием является появление новых симптомов запора или усиление уже имевшихся симптомов при начале опиоидной терапии, изменении препарата или увеличении дозы.
Функциональные расстройства дефекации: недостаточная пропульсия и диссинергическая дефекация	Пациенты должны соответствовать критериям синдрома раздражённого кишечника с запором или функционального запора, а также иметь признаки нарушенного опорожнения прямой кишки, подтверждённые двумя из трёх исследований: 1. патологический тест изгнания баллона; 2. патологический паттерн аноректальной эвакуации по данным аноректальной манометрии или поверхностной электромиографии; 3. нарушение эвакуации прямой кишки при дефекографии при отсутствии структурных поражений.

Этиология и патофизиология

Дефекация зависит от формирования каловых масс, моторной функции толстой кишки и работы мышц тазового дна. Хронический запор может быть первичным расстройством, возникающим при нарушении любого звена этой цепи. В этом случае его подразделяют на запор с нормальным транзитом, запор с замедленным транзитом и расстройства дефекации.

Запор с замедленным транзитом отражает нарушение моторики толстой кишки, хотя он может быть связан и с недостаточным потреблением калорий [9]. Запор также может быть вторичным — вследствие особенностей питания, лекарственной терапии, эндокринных нарушений, анатомических причин, неврологических или психосоциальных заболеваний (табл. 2). У одного пациента могут одновременно присутствовать и замедленный транзит, и нарушение дефекации; в таком случае оба компонента требуют оценки и лечения.

Таблица 2. Факторы, связанные с запором

Адаптировано по: Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3rd. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):218-38. doi: 10.1053/j.gastro.2012.10.028.

Группа факторов	Примеры
Лекарственные препараты	Опиоиды Антихолинергические средства Трициклические антидепрессанты Блокаторы кальциевых каналов Диуретики Секвестранты желчных кислот Препараты кальция Препараты железа
Механические причины	Рак толстой кишки Внешняя компрессия Ишемические или дивертикулярные стриктуры Эндометриоз Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Гиршпрунга Псевдообструкция
Метаболические нарушения	Сахарный диабет Гипотиреоз Гиперкальциемия Гипокалиемия Гипомагниемия Уремия Отравление тяжёлыми металлами
Миопатии	Амилоидоз Склеродермия
Нейропатии	Болезнь Паркинсона Травма или опухоль спинного мозга Рассеянный склероз
Психиатрические и психологические факторы	Депрессия Психические заболевания Сексуальное насилие в анамнезе Расстройства пищевого поведения
Тазовое дно	Анальная трещина Нерасслабляющаяся пуборектальная мышца Анальный стеноз Пролапс органов малого таза
Другие состояния	Дегенеративные заболевания суставов Склеродермия Вегетативная нейропатия Когнитивные нарушения Обездвиженность Заболевания сердца

Анамнез и физикальное обследование

Как и при обследовании любого пациента, оценку следует начинать с подробного сбора анамнеза и физикального осмотра. При сборе анамнеза важно понять, что именно пациент подразумевает под словом «запор». Необходимо уточнить длительность симптомов, частоту дефекации и консистенцию стула; в этом может помочь Бристольская шкала формы стула (см. рис. 56.2). Следует выяснить, есть ли чрезмерное натуживание, ощущение неполного опорожнения, необходимость ручных приёмов для дефекации.

Не менее важно уточнить прежний характер стула, момент, с которого начались изменения, возможный пусковой фактор, а также то, какой режим дефекации сам пациент считает для себя нормальным. Врач должен активно выявлять «симптомы тревоги»: внезапное изменение характера стула, необъяснимое снижение массы тела, семейный анамнез рака толстой кишки, а также ректальное кровотечение при отсутствии кровоточащего геморроя или анальной трещины [10]. Следует отметить, выполнялась ли пациенту ранее колоноскопия. Кроме того, необходимо подробно собрать медицинский и хирургический анамнез, чтобы исключить органические причины, и получить полный список лекарственных средств, включая безрецептурные препараты, растительные добавки и витамины.

Физикальное обследование должно быть сосредоточено на животе и тазовом дне. При осмотре живота патологических изменений может не быть; вместе с тем возможно выявление вздутия и растяжения. Обязательно следует исключить пальпируемые образования. Аноректальное обследование и осмотр тазового дна могут проводиться в положении на животе, на левом боку и/или на унитазе, чтобы исключить пролапс органов малого таза.

При наружном осмотре анальной области оценивают наличие трещин, выпадающих внутренних геморроидальных узлов, увеличенных или воспалённых наружных геморроидальных узлов, а также признаков полнослойного выпадения прямой кишки. При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на болезненность, пальпируемые образования или изменения — опухоль, стриктуру, каловый завал или ректоцеле; оценивают длину анального канала, тонус анального сфинктера в покое и при сжатии, а также способность пациента расслаблять мышцы тазового дна при натуживании. В кабинете можно выполнить аноскопию, ригидную или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления воспаления и других изменений слизистой, например солитарной язвы прямой кишки.

Диагностические исследования

Если общий анализ крови не выполнялся недавно, его следует назначить для исключения анемии. Тиреотропный гормон и кальций сыворотки определяют при наличии клинических показаний. Колоноскопию выполняют пациентам с симптомами тревоги, а также в рамках скрининга, соответствующего возрасту [7], [11].

Обследование на запор с замедленным транзитом или диссинергическую дефекацию не требуется всем пациентам, обратившимся с запором. Такие исследования проводят индивидуально, обычно у пациентов, которые не ответили на пробную эмпирическую терапию. Кроме того, объём обследования можно подбирать с учётом преобладающих симптомов. Если есть подозрение на нарушение моторики, например при ведущих абдоминальных жалобах — вздутии, необходимости принимать большие объёмы слабительных для дефекации, — обследование можно начать с оценки кишечного транзита. Напротив, при симптомах выходной обструкции, таких как необходимость натуживания или пальцевого пособия, целесообразно рассмотреть начальное выполнение манометрии и дефекографии.

Для оценки транзита по толстой кишке применяют три основных метода: рентгеноконтрастные маркеры, сцинтиграфию и капсулу для регистрации pH и давления в толстой кишке. Самый простой и недорогой способ — исследование с рентгеноконтрастными маркерами. Пациент проглатывает желатиновую капсулу с маркерами, после чего по обзорным рентгенограммам брюшной полости подсчитывают число оставшихся маркеров. Единого стандарта выполнения этого теста нет: используются разные методики, включая приём более одной капсулы и выполнение одного или нескольких рентгенологических снимков. В целом, если пациент проглатывает одну капсулу и к 5-му дню сохраняется более пяти маркеров, то есть более 20%, диагностируют запор с замедленным транзитом (рис. 58.1) [12].

Метод является надёжным; однако число задержавшихся маркеров не показало связи с выраженностью симптомов или качеством жизни [13]. Кроме того, иногда считают, что скопление маркеров в ректосигмоидном отделе указывает на диссинергическую дефекацию, но эта интерпретация была поставлена под сомнение в нескольких исследованиях [14], [15]. Реже применяются радионуклидная гамма-сцинтиграфия и беспроводная капсула для измерения pH и давления. При сцинтиграфии отслеживают продвижение радиоизотопа от введения в слепую кишку до дефекации [12]. Беспроводная pH-манометрическая капсула, или беспроводная моторная капсула, оценивает моторику тонкой и толстой кишки путём измерения pH.

Капсула SmartPill™ также регистрирует моторную активность толстой кишки и может быть полезна для разграничения подтипов хронического запора. Моторная активность может быть выше при синдроме раздражённого кишечника или «болезненном» запоре, чем при запоре с замедленным транзитом или «безболезненном» запоре [16]. Преимущество этих исследований состоит в том, что они одновременно позволяют оценить опорожнение желудка и транзит по тонкой кишке. Производство беспроводных моторных капсул было прекращено в декабре 2023 года. Однако уже имеющиеся устройства по-прежнему могут использоваться в диагностических целях. Разрабатываются и другие беспроводные моторные капсулы, сопоставимые со SmartPill™, но пока они не получили широкого распространения.

Оценка транзита при сцинтиграфии проводится за 24–48 часов, в отличие от 5–7 дней при тесте с рентгеноконтрастными маркерами; это удобно для пациентов, которым нельзя надолго отменять слабительные [17]. В крупном исследовании, сравнивавшем сцинтиграфию с pH-манометрической капсулой, и в меньшем исследовании, сравнивавшем сцинтиграфию с рентгеноконтрастными маркерами, совпадение между методами при различении нормального и замедленного транзита по толстой кишке превышало 80% [18], [19].

Ещё один метод — манометрия толстой кишки, которая рассматривается как стандартное диагностическое исследование у детей. При этом оценивают внутрипросветную активность давления в толстой и прямой кишке: манометрический катетер проводят через анус до илеоцекального соединения. Исследование инвазивное и доступно не везде, но оно помогает отобрать пациентов, которым может быть полезна операция, поскольку позволяет различать нейропатию и миопатию толстой кишки [20]. Этот метод может служить дополнением к существующим способам оценки функции толстой кишки.

Функцию тазового дна можно оценивать различными методами, включая аноректальную манометрию, тест изгнания баллона, бариевую дефекографию и магнитно-резонансную дефекографию. Аноректальная манометрия даёт комплексную оценку давления в прямой кишке и области анального сфинктера, а также позволяет оценить чувствительность прямой кишки, ректоанальные рефлексы и растяжимость прямой кишки. В сочетании с тестом изгнания баллона она помогает выявлять нарушения во время попытки дефекации.

Дефекография даёт информацию об анатомических и функциональных изменениях ануса и прямой кишки во время дефекации. Исследование может выполняться в положении сидя на унитазе после введения бариевой пасты в прямую кишку; барий также может вводиться во влагалище или приниматься внутрь. Другой вариант — магнитно-резонансная дефекография в положении лёжа. Бариевая, или кинематографическая, дефекография имеет преимущество: она имитирует дефекацию в обычной для пациента позе. Однако методики её выполнения стандартизированы не полностью. Измерение аноректального угла воспроизводимо ограниченно, а его клиническое значение не всегда однозначно [21], [22].

Магнитно-резонансная дефекография, напротив, выполняется в положении лёжа, которое не является привычным для эвакуации. Зато этот метод лучше визуализирует пролапс органов малого таза и костные ориентиры, необходимые для оценки движения тазового дна [23]. Эти исследования можно использовать как по отдельности, так и в сочетании, чтобы уточнить диагноз расстройств дефекации.

Медикаментозное лечение

Лечение следует начинать с обучения пациента и устранения вторичных причин запора. После этого обычно переходят к поведенческой коррекции. Она включает увеличение количества пищевых волокон в рационе или добавление препаратов клетчатки, повышение потребления жидкости, рекомендации по регулярной физической активности и выделение достаточного времени для дефекации.

Рацион с высоким содержанием клетчатки увеличивает массу стула и ускоряет транзит по толстой кишке. Препараты клетчатки делятся на нерастворимые и растворимые. Нерастворимая, неферментируемая клетчатка ускоряет транзит за счёт увеличения объёма каловых масс, что напрямую стимулирует секрецию и моторику. Растворимая, более ферментируемая клетчатка ускоряет транзит благодаря гидрофильным свойствам и осмотическому эффекту продуктов ферментации. Рекомендуемое суммарное потребление клетчатки составляет 20–30 г в сутки, хотя вздутие, растяжение живота и метеоризм могут снижать приверженность лечению.

У пациентов с запором с замедленным транзитом и дисфункцией тазового дна улучшение на фоне клетчатки наблюдается реже, поэтому клетчатка не является универсальным решением [10], [24], [25]. Несмотря на то что увеличение потребления жидкости кажется логичным, в небольшом исследовании у здоровых добровольцев дополнительное употребление жидкости не влияло на объём стула [26]. Аналогично, убедительных доказательств того, что физическая активность улучшает запор, немного, хотя эпидемиологические исследования показывают: люди с малоподвижным образом жизни сообщают о запоре в три раза чаще [27]. Кроме того, недавний метаанализ девяти рандомизированных контролируемых исследований пришёл к выводу, что истинный эффект физических упражнений при запоре нельзя определить однозначно [28].

Слабительные препараты по-прежнему часто используют как терапию первой линии: они недороги и широко доступны без рецепта. Докузат натрия снижает поверхностное натяжение на границе «масло — вода» в каловых массах, облегчая проникновение воды в стул. Хотя этот препарат часто рекомендуют, данных в поддержку его применения немного. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 170 пациентов с запором докузат натрия в дозе 100 мг два раза в день оказался менее эффективным, чем псиллиум [29].

К осмотическим слабительным относятся растворы на основе полиэтиленгликоля, препараты на основе цитрата магния, препараты на основе фосфата натрия и невсасывающиеся углеводы, например лактулоза. Их действие связано с гипертоничностью: они притягивают жидкость в просвет кишечника, размягчают стул и ускоряют транзит по толстой кишке. Побочные эффекты включают дозозависимые спастические боли в животе и вздутие. В Кокрейновском обзоре десяти рандомизированных контролируемых исследований было показано, что полиэтиленгликоль превосходит лактулозу по влиянию на частоту стула, консистенцию стула и боль в животе [30]. Среди невсасывающихся углеводов лактулоза и сорбитол имеют сходный слабительный эффект, однако в рандомизированном перекрёстном исследовании лактулоза чаще сопровождалась тошнотой [31].

Стимулирующие слабительные включают производные дифенилметана, такие как бисакодил и пикосульфат натрия, а также конъюгированные производные антрахинона, например каскару саграду, алоэ и сенну. Эта группа препаратов уменьшает всасывание воды, стимулирует кишечную моторику и высвобождение простагландинов [32], [33], [34]. Их применение часто ограничивается болью в животе и диареей. Кроме того, врачи могут использовать эти препараты недостаточно часто из-за опасений, что при длительном применении они повреждают толстую кишку.

Существовали опасения, что стимулирующие слабительные, особенно антрахиноновые, способны вызывать стойкое повреждение энтеральных нервов или мышц толстой кишки. Частично это может быть связано с развитием меланоза толстой кишки — коричневой пигментации слизистой, которая может возникать уже через несколько месяцев регулярного применения. Пигментация связана с липофусцином, который высвобождается при апоптозе клеток и содержится в макрофагах слизистой оболочки. Функциональное значение этого явления неизвестно; оно полностью обратимо после прекращения приёма слабительных [35]. Доказательств того, что стимулирующие слабительные необратимо повреждают толстую кишку, нет.

Секретагоги, или просекреторные препараты, стимулируют суммарный выход ионов и воды в просвет кишечника; вероятно, это ускоряет транзит и облегчает дефекацию. К доступным просекреторным препаратам относятся любипростон — активатор хлоридных каналов, а также линаклотид и плеканатид — минимально всасывающиеся агонисты гуанилатциклазы C. В 4-недельном рандомизированном исследовании любипростон превосходил плацебо в улучшении кишечных симптомов у пациентов с хроническим запором. Наиболее частым побочным эффектом была тошнота [36].

Линаклотид и плеканатид имеют сходную эффективность и переносимость при лечении хронического запора [37]. Наиболее частый нежелательный эффект — диарея; она может потребовать прекращения терапии менее чем у 5% пациентов [38], [39]. Тенапанор, одобренный Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США в 2019 году, является первым в своём классе маломолекулярным ингибитором желудочно-кишечного натрий-водородного обменника 3-го типа. Тенапанор увеличивает объём жидкости в кишечнике и ускоряет транзит; в исследованиях 2-й и 3-й фаз он превосходил плацебо по влиянию на симптомы запора [40], [41].

Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов стимулируют перистальтику и ускоряют желудочно-кишечный транзит. Тегасерод — высокоселективный частичный агонист 5-HT4-рецепторов; в двух рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях он превосходил плацебо по улучшению частоты стула и других симптомов, связанных с запором [42], [43]. В 2007 году препарат был изъят с рынка из-за опасений относительно повышенной частоты ишемических сердечно-сосудистых событий у пациентов, его принимавших. В апреле 2019 года, после повторного анализа данных, послуживших основанием для изъятия, Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило применение тегасерода у женщин младше 65 лет без ишемических сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и не более чем с одним фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [11], [44].

Прукалоприд — производное дигидробензофуранкарбоксамида с большей селективностью к 5-HT4-рецепторам по сравнению с другими агонистами этой группы [7]. В объединённом анализе 6 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 2484 пациента с функциональным запором, прукалоприд превосходил плацебо по достижению как минимум трёх самостоятельных дефекаций в неделю [45]. Также показано, что прукалоприд превосходит плацебо у пациентов с запором, индуцированным опиоидами [46]. Частые побочные эффекты включают диарею и головную боль; обычно они исчезают в течение первой недели лечения [6].

Запор, индуцированный опиоидами, является следствием действия опиоидов на их рецепторы в желудочно-кишечном тракте. Он развивается у 51–87% пациентов, получающих опиоиды по поводу онкологического заболевания, и у 41–57% пациентов, принимающих опиоиды при хронической боли, не связанной с онкологическим заболеванием [47]. Ключевой момент ведения этой группы пациентов — раннее распознавание. Начальное лечение может включать стандартные слабительные, а также устранение факторов, усиливающих запор.

Если пациент не отвечает на стандартный режим слабительной терапии, следует рассмотреть препараты второй линии — периферически действующие антагонисты мю-опиоидных рецепторов. К ним относятся налоксегол, налдемедин, алвимопан и подкожный метилналтрексон. Эти препараты уменьшают симптомы опиоид-индуцированного запора, блокируя мю-опиоидные рецепторы в желудочно-кишечном тракте. Они не проходят через гематоэнцефалический барьер, поэтому сохраняют центральную аналгезию и минимизируют симптомы отмены. В систематическом обзоре и метаанализе 27 рандомизированных контролируемых исследований периферические антагонисты мю-опиоидных рецепторов оказались эффективнее плацебо при лечении опиоид-индуцированного запора. Наиболее эффективными препаратами были налоксегол и налдемедин, при этом налоксегол имел наиболее благоприятный профиль безопасности [48], [49].

Элобиксибат является ингибитором подвздошного транспортёра желчных кислот. Он вызывает состояние мальабсорбции желчных кислот, увеличивает их содержание в толстой кишке и тем самым повышает частоту стула и делает его более мягким. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 3-й фазы, проведённом в Японии, исследователи показали, что элобиксибат краткосрочно устраняет запор и хорошо переносится как при краткосрочном, так и при длительном применении [50]. Последующее исследование подтвердило долгосрочную безопасность и эффективность на протяжении 52 недель [51]. В настоящее время препарат одобрен для лечения хронического запора только в Японии.

Несмотря на большое количество безрецептурных и рецептурных препаратов, многие пациенты остаются неудовлетворены доступными вариантами лечения [52]. На фоне растущего интереса к прямой механической стимуляции толстой кишки Ron и соавт. в 2015 году впервые предложили вибрирующие капсулы [53]. Вибрирующая капсула — это проглатываемое программируемое устройство, которое стимулирует кишечную стенку и усиливает сократительную активность толстой кишки. Такое лечение может увеличивать число полных самостоятельных дефекаций.

Два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования показали, что вибрирующая капсула превосходит плацебо по улучшению кишечных симптомов и качества жизни. В обоих исследованиях доля пациентов с полными самостоятельными дефекациями была значительно выше в группе вибрирующей капсулы: 64,2% против 35,8% в группе плацебо (p = 0,005) и 39,26% против 22,15% в группе плацебо (p = 0,001). Наиболее частыми нежелательными явлениями были ощущение лёгкой вибрации [49] и дискомфорт в животе. Устройство Vibrant® (Vibrant Gastro, Inc., Остин, Техас) было одобрено Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США в августе 2022 года [52], [54].

Хирургические варианты при запоре с замедленным транзитом

Когда пациент рассматривается как кандидат на операцию по поводу абдоминального запора, или запора с замедленным транзитом, главный вопрос состоит в том, действительно ли запор является рефрактерным к медикаментозному лечению. В отличие от ряда других хронических заболеваний, для запора не существует общепринятых стандартных определений или алгоритмов, которые помогали бы решить, достиг ли пациент состояния медикаментозной рефрактерности. Также нет консенсуса относительно того, какие именно препараты, в каких дозах и в течение какого времени должны применяться, чтобы врач мог обоснованно рекомендовать хирургическое лечение [55].

Поэтому неудивительно, что с учётом функционального характера заболевания и ретроспективного дизайна большинства хирургических исследований некоторые авторы выступают за очень осторожный подход к операции или даже за отказ от неё [56], [57]. Тем не менее, по данным исследования Nationwide Inpatient Sample, в начале 2000-х годов в США число колэктомий по поводу запора незначительно увеличилось [58]. Следовательно, гастроэнтеролог и хирург должны совместно планировать индивидуальную лечебную стратегию, особенно если рассматривается операция.

Абдоминальная колэктомия

Основная логика абдоминальной колэктомии с илеоректальным анастомозом достаточно проста: уменьшить время прохождения содержимого по толстой кишке, чтобы в прямую кишку поступали более жидкие массы. Это облегчает эвакуацию и заметно увеличивает частоту стула. С момента первых сообщений о колэктомии при запоре, появившихся более 100 лет назад, ретроспективные хирургические серии пытались определить, какая группа пациентов может получить пользу от операции.

Первый шаг правильного отбора — подтверждение запора. Как уже отмечалось ранее в этой главе, обычно это делают с помощью исследования транзита по толстой кишке. При этом нельзя считать, что более выраженное нарушение транзита означает более тяжёлый запор или, наоборот, лучшие результаты после колэктомии. В исследовании 159 пациентов после оценки транзита по толстой кишке не было обнаружено связи между расположением или числом задержавшихся маркеров и выраженностью симптомов [59]. Симптомы не имеют прямой корреляции со временем транзита; такой же прямой связи нет и с успешностью операции [60], [61].

Исследования транзита могут быть ограничены и с точки зрения воспроизводимости. В исследовании 51 пациента с хроническим запором, каждому из которых выполняли два отдельных исследования транзита, у 31% результаты второго исследования отличались от первого [15]. Если перевести это на хирургические исходы, пациенты с двумя патологическими тестами, подтверждавшими запор с замедленным транзитом, значительно чаще имели успешный результат после операции. Поэтому исследования транзита по толстой кишке следует использовать прежде всего для выявления пациентов с нормальным транзитом, а не как показатель того, у кого операция с наибольшей вероятностью будет успешной.

Отбор пациентов для абдоминальной колэктомии должен также включать оценку сопутствующей дисфункции тазового дна. Некоторые авторы предполагают, что у большинства пациентов с хроническим запором в той или иной степени имеется выходная обструкция [62]. Хотя полноценное физикальное обследование тазового дна часто позволяет выявить большинство пациентов с такой дисфункцией, дополнительные исследования — аноректальная манометрия или дефекография — могут помочь обнаружить другие факторы, вносящие вклад в запор [63]. Это особенно важно, поскольку небольшие группы пациентов с сопутствующей выходной обструкцией, подтверждённой до операции поверхностной электромиографией или дефекографией, значительно реже имели удовлетворительные результаты после операции [64], [65]. Патологические манометрические признаки гипочувствительности прямой кишки также связаны со снижением удовлетворённости после операции [61], [66].

В то же время само по себе наличие патологической находки при дефекографии или манометрии не исключает операцию: многие изменения либо протекают бессимптомно, либо являются следствием самого запора. Как показали Reshef и соавт. в исследовании 41 пациента с патологическими результатами обследования, указывавшими на обструктивную дефекацию, часть пациентов всё же может иметь удовлетворительные результаты после колэктомии с илеоректальным анастомозом. Поэтому все данные следует интерпретировать в контексте тщательного отбора пациента [67].

Ещё один фактор, который необходимо учитывать при отборе, — одновременное нарушение моторики желудка или тонкой кишки. В небольших ретроспективных сериях пациенты с замедленным опорожнением желудка стабильно имели менее успешные исходы после тотальной колэктомии [68], [69], [70]. Оценивая результаты с учётом исследований тонкой кишки, Zmora и соавт. выделили группу из 17 пациентов и не обнаружили различий в успешности тотальной колэктомии в зависимости от данных о транзите по тонкой кишке [71]. Тем не менее перед рассмотрением операции обычно рекомендуется полная оценка моторики пищеварительного тракта.

Ещё одна область, которая может влиять на решение о хирургическом лечении, но трудно поддаётся точной оценке, — роль сопутствующих психических нарушений, психиатрических заболеваний и/или сексуальной травмы в анамнезе у пациентов с абдоминальным запором. Связь психологических нарушений и психиатрических заболеваний с хроническим запором отмечается уже десятилетиями. При психиатрической оценке у таких пациентов выявляли более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению с сопоставимыми контрольными группами [72]. Хотя эти факторы, включая сексуальное насилие в анамнезе, не означают неизбежно плохой исход, они могут помочь предсказать вероятность дополнительных абдоминальных жалоб после операции [73]. Формальная психиатрическая оценка нужна не всегда, однако когнитивно-поведенческая терапия с участием подготовленных психологов может играть важную роль: она помогает пациентам улучшить поведение и механизмы совладания, связанные с функциональными расстройствами или хроническими состояниями, такими как запор, особенно до операции.

Правильный отбор пациентов для абдоминальной колэктомии, как и для любой операции, а при запоре особенно, строится вокруг предоперационного консультирования и управления ожиданиями. Необходимо подчёркивать, что все функциональные расстройства кишечника представляют собой спектр заболеваний. Например, и при запоре с замедленным транзитом, и при синдроме раздражённого кишечника с преобладанием запора снижается частота дефекации, однако боль и вздутие живота обычно в большей степени относят к синдрому раздражённого кишечника с запором. Тем не менее последние Римские критерии подчёркивают, что боль и вздутие в той или иной степени могут присутствовать и при функциональном запоре, хотя они не являются ведущими симптомами [7]. Если же они доминируют, вопрос об операции следует рассматривать с осторожностью, но не обязательно полностью отказываться от неё [13].

В современных ретроспективных хирургических сериях предоперационные боль в животе и вздутие стабильно выявлялись у пациентов с помощью опросников SF-36, шкалы запора Wexner или индекса качества жизни при желудочно-кишечных заболеваниях [74], [75], [76]. Во всех этих сериях после операции симптомы значительно уменьшались. Однако предсказать, насколько именно уменьшится боль в животе после операции, невозможно. В одном исследовании, основанном на телефонных интервью после операции, 41% пациентов сохраняли боль в животе, но 81% были «по крайней мере в какой-то степени довольны» частотой дефекаций [77].

Похожим образом, анкетирование по почте группы пациентов после лапароскопической колэктомии (n = 32) в среднем через 15 лет после операции (стандартное отклонение 7,5 года) показало, что 70% были «очень довольны» решением об операции. При этом у 70% этих пациентов боль в животе возникала несколько раз в месяц [78].

С учётом этих оговорок Staller и соавт. предложили разумный мультидисциплинарный подход к отбору пациентов (рис. 58.3) [13]. Если операция всё же рассматривается, Клинические практические рекомендации Американского общества колоректальных хирургов 2024 года дают условную рекомендацию, основанную на доказательствах низкого качества: операцией выбора является тотальная абдоминальная колэктомия с илеоректальным анастомозом [79]. Аналогично, специальный обзор Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии 2017 года заключил, что колэктомия может принести пользу некоторым пациентам, но подчеркнул недостаточность доказательств для надёжного отбора кандидатов [80].

Хотя абдоминальная колэктомия изучена лучше всего и рекомендуется указанными профессиональными объединениями, следует отметить, что несколько центров опубликовали небольшие серии сегментарных резекций толстой кишки, выполнявшихся на основании предоперационных исследований транзита, которые выявляли более выраженные нарушения в отдельных отделах [61], [81]. Индивидуализированный подход с меньшим объёмом резекции может казаться привлекательным, но он ограничен трудностью точного определения «больного» сегмента, недостатком крупных данных и количеством описанных неудач лечения после сегментарной колэктомии [56].

У правильно отобранных пациентов долгосрочные результаты после тотальной абдоминальной колэктомии удовлетворительны. При медиане наблюдения почти 11 лет Zutshi и соавт. установили, что 77% ответивших пациентов оставались довольны результатом операции [82]. Наиболее частым осложнением была тонкокишечная непроходимость: она возникла у 20% пациентов; 8 из 14 потребовали повторной операции. При этом 90% вмешательств были выполнены открытым доступом. При медиане наблюдения 16 лет Patton и соавт. также сообщили о высокой удовлетворённости, хотя отметили 21% госпитализаций по поводу тонкокишечной непроходимости.

Подробная оценка частоты стула показала, что у большинства пациентов (41%) было от 1 до 3 дефекаций в день, хотя 8 из 17 продолжали принимать слабительные. У небольшой части пациентов (18%) отмечалось 7–10 дефекаций в день, а ещё у меньшей доли (7%) — более 10 дефекаций в день [83]. Поэтому неудивительно, что 29% пациентов сообщили об умеренном недержании, а 21% — о тяжёлом недержании по шкале St. Mark's.

Опасения по поводу недержания и диареи после тотальной колэктомии побудили некоторых исследователей модифицировать классический илеоректальный анастомоз, сохранив илеоцекальный клапан за счёт антиперистальтического цекоректального анастомоза: двухрядного степлерного анастомоза между культёй прямой кишки и слепой кишкой. Другие авторы поддерживают цекоректальный анастомоз с обходом толстой кишки без колэктомии или бок-в-бок анастомоз между восходящей ободочной и прямой кишкой — процедуру Jinling [84], [85], [86], [87]. Несмотря на сообщения об удовлетворительных результатах, сравнительных исследований этих технических вариантов немного. Xie и соавт. сравнили 20 пациентов после абдоминальной колэктомии с антиперистальтическим цекоректальным анастомозом и 35 пациентов после стандартного илеоректального анастомоза и не обнаружили различий в послеоперационных результатах, включая шкалу запора Wexner, шкалы недержания и запора Cleveland Clinic и индекс качества жизни при желудочно-кишечных заболеваниях [76].

Менее стандартные подходы

Диагноз запора с замедленным транзитом предполагает, что прямая кишка в определённой степени сохраняет функцию. Однако у небольшой части пациентов нарушение функции кишечника может распространяться и на прямую кишку. В редких ситуациях, когда запор сочетается с мегаректумом или инертностью прямой кишки, колэктомия с илеоректальным анастомозом может быть менее эффективной. Если установлен формальный диагноз мегаректума — расширение более 6,5 см на уровне входа в малый таз по данным контрастной клизмы, — абдоминальная колэктомия связана с худшими результатами, особенно с точки зрения рецидива запора [88].

В таких случаях небольшие серии наблюдений указывают, что восстановительная проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом и резервуаром может улучшать качество жизни. Однако даже в небольшой серии из 15 пациентов 13% в дальнейшем перенесли удаление резервуара [89], [90]. Перед рассмотрением тазового резервуара крайне важно убедиться, что анус и/или тазовое дно адекватно расслабляются. Клинические практические рекомендации Американского общества колоректальных хирургов 2024 года по оценке и лечению хронического запора дают условную рекомендацию, основанную на доказательствах низкого качества: пациенты с изолированным рефрактерным запором с замедленным транзитом по толстой кишке могут получить пользу от тотальной абдоминальной колэктомии с илеоректальным анастомозом [79].

Менее инвазивные хирургические альтернативы

Вместо резекции кишечника при рефрактерном запоре применяется принцип регулярной ирригации толстой кишки — ретроградно, через трансанальную систему, или антеградно, через аппендикостому либо другой кондуит, то есть антеградные клизмы толстой кишки. Трансанальная ирригация успешно применялась у пациентов с нейрогенным запором или обструктивной дефекацией, а затем была расширена на хронический рефрактерный запор [91], [92]. В одном исследовании 102 пациентов с идиопатическим запором, использовавших 500–1000 мл воды примерно 3 раза в неделю, через 12 месяцев 63% отметили умеренное или значительное улучшение, а 53% продолжали выполнять ирригации [93]. В других исследованиях в подгруппе хронического запора показатели успеха были ниже — 34–45% [91], [94]. В любом случае успешное принятие этой формы лечения требует правильного обучения и последующего наблюдения, поскольку частота прекращения терапии может быть высокой [95].

С учётом относительного успеха антеградных клизм у детей этот метод применяли в ряде центров и у взрослых пациентов. Систематический обзор 2016 года выявил 209 пациентов, которым по поводу запора была выполнена такая процедура. При медиане наблюдения 39 месяцев успешный исход был зарегистрирован у 68%, хотя в большинстве исследований отсутствовали валидированные показатели исхода [96]. Немногие исследования определяют успех иначе, чем продолжающееся использование антеградных клизм. В голландской когорте успешный результат был достигнут только у 37%; при оценке долгосрочного качества жизни результаты не отличались от контрольной группы [97]. Кроме того, потребность в хирургической ревизии из-за стеноза и подтекания остаётся высокой даже в специализированных центрах, где частота повторных операций приближается к 90% [98].

Ещё один интересный минимально инвазивный вариант при запоре с замедленным транзитом — расширяющееся применение сакральной нейромодуляции. В некоторых центрах были получены физиологические данные, согласно которым стимуляция корешка S3 или S4 увеличивает транзит и сократимость дистальных отделов толстой кишки [99]. Другие исследователи не выявили значимого общего изменения времени транзита по толстой кишке при сакральной нейромодуляции; в одной когорте у 14% пациентов (n = 2) отмечалось увеличение транзита по толстой кишке с 35 до 44 часов [100].

Несмотря на то что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США пока не одобрило этот метод при запоре, многие центры за пределами США сообщали противоречивые результаты относительно его общей эффективности. Ретроспективные данные с более длительным наблюдением оказались менее обнадёживающими, чем первоначальные результаты: успех составлял от 5% до 30% [101], [102], [103], а явных предикторов, позволяющих выделить небольшой процент потенциальных ответчиков, не обнаружено [99].

В прагматичном, но методологически строгом исследовании в Нидерландах 76 пациентов с запором с замедленным транзитом были рандомизированы в группу сакральной нейромодуляции или в группу индивидуализированного консервативного лечения, включавшего медикаменты и изменения образа жизни. Через 6 месяцев успешное лечение было отмечено у 54% пациентов в группе сакральной нейромодуляции и у 2% пациентов в группе консервативного лечения [104]. Этот многообещающий дополнительный метод не является универсальным решением, но со временем, вероятно, поможет определённой подгруппе пациентов с рефрактерным запором с замедленным транзитом.

Формирование илеостомы при запоре с замедленным транзитом может быть разумным вариантом при выраженном недержании кала, повышенном операционном риске или нежелании пациента подвергаться колэктомии. Большинство ретроспективных серий показывает, что илеостомия является приемлемой альтернативой — либо как спасительный вариант после осложнений, связанных с абдоминальной колэктомией, например диареи или недержания, либо как последняя мера после неэффективности нехирургических методов [105]. Некоторые авторы использовали временную илеостому и как предиктор для отбора пациентов, у которых ожидается хороший результат после колэктомии [106].

В ретроспективном обзоре 2018 года из St. Mark's Hospital в Великобритании описаны 24 пациента, которым по поводу рефрактерного запора была сформирована стома [107]. Только 59% ответили на послеоперационные анкеты по качеству жизни; среди ответивших 64% были удовлетворены стомой, несмотря на качество жизни, связанное со здоровьем, ниже среднего, и 20% частоту повторных операций. Сходная частота повторных вмешательств, 29%, по поводу ретракции стомы и грыжи описана и в других учреждениях [108]. Хотя опыт хирурга в формировании стом может помочь лучше справляться с соответствующими осложнениями, данных, которые могли бы направлять врачей при правильном отборе пациентов, по-прежнему недостаточно.

Заключение

Запор может проявляться множеством различных симптомов. Поэтому особенно важны тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Диагностические исследования нужны не всегда, но они помогают различать подтипы запора. Начальное лечение должно включать добавление клетчатки, коррекцию питания, поведенческие изменения, а также безрецептурные или рецептурные слабительные препараты. Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, небольшая часть пациентов с запором может рассматриваться как кандидаты на хирургическое лечение.

Список литературы

1. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, et al. An epidemiological survey of constipation in canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol. 2001;96(11):3130-7. [PMID:11721760]
2. Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, et al. Epidemiology of constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features. Am J Gastroenterol. 1999;94(12):3530-40. [PMID:10606315]
3. Everhart JE, Go VL, Johannes RS, et al. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci. 1989;34(8):1153-62. [PMID:2787735]
4. Shah ND, Chitkara DK, Locke GR, et al. Ambulatory care for constipation in the United States, 1993-2004. Am J Gastroenterol. 2008;103(7):1746-53. [PMID:18557708]
5. Singh G, Lingala V, Wang H, et al. Use of health care resources and cost of care for adults with constipation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(9):1053-8. [PMID:17625982]
6. Aziz I, Whitehead WE, Palsson OS, et al. An approach to the diagnosis and management of Rome IV functional disorders of chronic constipation. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;14(1):39-46. [PMID:31893959]
7. Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016. [PMID:27144627]
8. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016. [PMID:27144630]
9. Hadley SJ, Walsh BT. Gastrointestinal disturbances in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2003;2(1):1-9. [PMID:12769807]
10. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218-38. [PMID:23261065]
11. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology. 2020;158(5):1232-1249.e3. [PMID:31945360]
12. Bharucha AE, Anderson B, Bouchoucha M. More movement with evaluating colonic transit in humans. Neurogastroenterol Motil. 2019;31(2):e13541. [PMID:30681255]
13. Staller K. Refractory Constipation: What is the Clinician to Do? J Clin Gastroenterol. 2018;52(6):490-501. [PMID:29794543]
14. Cowlam S, Khan U, Mackie A, et al. Validity of segmental transit studies used in routine clinical practice, to characterize defaecatory disorder in patients with functional constipation. Colorectal Dis. 2008;10(8):818-22. [PMID:18462230]
15. Nam YS, Pikarsky AJ, Wexner SD, et al. Reproducibility of colonic transit study in patients with chronic constipation. Dis Colon Rectum. 2001;44(1):86-92. [PMID:11805568]
16. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, et al. Different patterns of intestinal transit time and anorectal motility in painful and painless chronic constipation. Gut. 1984;25(12):1352-7. [PMID:6510767]
17. Camilleri M. Scintigraphic biomarkers for colonic dysmotility. Clin Pharmacol Ther. 2010;87(6):748-53. [PMID:20410880]
18. Stivland T, Camilleri M, Vassallo M, et al. Scintigraphic measurement of regional gut transit in idiopathic constipation. Gastroenterology. 1991;101(1):107-15. [PMID:2044899]
19. Camilleri M, Thorne NK, Ringel Y, et al. Wireless pH-motility capsule for colonic transit: prospective comparison with radiopaque markers in chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2010;22(8):874-82, e233. [PMID:20465593]
20. Rao SS, Sadeghi P, Beaty J, et al. Ambulatory 24-hour colonic manometry in slow-transit constipation. Am J Gastroenterol. 2004;99(12):2405-16. [PMID:15571589]
21. Palit S, Thin N, Knowles CH, et al. Diagnostic disagreement between tests of evacuatory function: a prospective study of 100 constipated patients. Neurogastroenterol Motil. 2016;28(10):1589-98. [PMID:27154577]
22. Noelting J, Bharucha AE, Lake DS, et al. Semi-automated vectorial analysis of anorectal motion by magnetic resonance defecography in healthy subjects and fecal incontinence. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(10):e467-75. [PMID:22765510]
23. Reiner CS, Tutuian R, Solopova AE, et al. MR defecography in patients with dyssynergic defecation: spectrum of imaging findings and diagnostic value. Br J Radiol. 2011;84(998):136-44. [PMID:21257836]
24. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Effect of dietary fibre on stools and the transit-times, and its role in the causation of disease. Lancet. 1972;2(7792):1408-12. [PMID:4118696]
25. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-26; quiz S27. [PMID:25091148]
26. Chung BD, Parekh U, Sellin JH. Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. J Clin Gastroenterol. 1999;28(1):29-32. [PMID:9916661]
27. Whitehead WE, Drinkwater D, Cheskin LJ, et al. Constipation in the elderly living at home. Definition, prevalence, and relationship to lifestyle and health status. J Am Geriatr Soc. 1989;37(5):423-9. [PMID:2539405]
28. Gao R, Tao Y, Zhou C, et al. Exercise therapy in patients with constipation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol. 2019;54(2):169-177. [PMID:30843436]
29. McRorie JW, Daggy BP, Morel JG, et al. Psyllium is superior to docusate sodium for treatment of chronic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12(5):491-7. [PMID:9663731]
30. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, et al. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010. [PMID:20614462]
31. Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, et al. Cost-effective treatment of constipation in the elderly: a randomized double-blind comparison of sorbitol and lactulose. Am J Med. 1990;89(5):597-601. [PMID:2122724]
32. Frexinos J, Staumont G, Fioramonti J, et al. Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Dig Dis Sci. 1989;34(2):214-9. [PMID:2914540]
33. Schang JC, Hémond M, Hébert M, et al. Changes in colonic myoelectric spiking activity during stimulation by bisacodyl. Can J Physiol Pharmacol. 1986;64(1):39-43. [PMID:3955442]
34. Ikarashi N, Baba K, Ushiki T, et al. The laxative effect of bisacodyl is attributable to decreased aquaporin-3 expression in the colon induced by increased PGE2 secretion from macrophages. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011;301(5):G887-95. [PMID:21868635]
35. Wald A. Is chronic use of stimulant laxatives harmful to the colon? J Clin Gastroenterol. 2003;36(5):386-9. [PMID:12702977]
36. Johanson JF, Morton D, Geenen J, et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2008;103(1):170-7. [PMID:17916109]
37. Shah ED, Kim HM, Schoenfeld P. Efficacy and Tolerability of Guanylate Cyclase-C Agonists for Irritable Bowel Syndrome with Constipation and Chronic Idiopathic Constipation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2018;113(3):329-338. [PMID:29380823]
38. Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med. 2011;365(6):527-36. [PMID:21830967]
39. Miner PB, Koltun WD, Wiener GJ, et al. A Randomized Phase III Clinical Trial of Plecanatide, a Uroguanylin Analog, in Patients With Chronic Idiopathic Constipation. Am J Gastroenterol. 2017;112(4):613-621. [PMID:28169285]
40. Chey WD, Lembo AJ, Rosenbaum DP. Tenapanor Treatment of Patients With Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome: A Phase 2, Randomized, Placebo-Controlled Efficacy and Safety Trial. Am J Gastroenterol. 2017;112(5):763-774. [PMID:28244495]
41. Chey WD, Lembo AJ, Rosenbaum DP. Efficacy of Tenapanor in Treating Patients With Irritable Bowel Syndrome With Constipation: A 12-Week, Placebo-Controlled Phase 3 Trial (T3MPO-1). Am J Gastroenterol. 2020;115(2):281-293. [PMID:31934897]
42. Johanson JF, Wald A, Tougas G, et al. Effect of tegaserod in chronic constipation: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(9):796-805. [PMID:15354280]
43. Kamm MA, Müller-Lissner S, Talley NJ, et al. Tegaserod for the treatment of chronic constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled multinational study. Am J Gastroenterol. 2005;100(2):362-72. [PMID:15667494]
44. In brief: Tegaserod (Zelnorm) returns. Med Lett Drugs Ther. 2019;61(1571):72. [PMID:31169806]
45. Camilleri M, Piessevaux H, Yiannakou Y, et al. Efficacy and Safety of Prucalopride in Chronic Constipation: An Integrated Analysis of Six Randomized, Controlled Clinical Trials. Dig Dis Sci. 2016;61(8):2357-2372. [PMID:27056037]
46. Sloots CE, Rykx A, Cools M, et al. Efficacy and safety of prucalopride in patients with chronic noncancer pain suffering from opioid-induced constipation. Dig Dis Sci. 2010;55(10):2912-21. [PMID:20428949]
47. Farmer AD, Drewes AM, Chiarioni G, et al. Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement. United European Gastroenterol J. 2019;7(1):7-20. [PMID:30788113]
48. Luthra P, Burr NE, Brenner DM, et al. Efficacy of pharmacological therapies for the treatment of opioid-induced constipation: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2019;68(3):434-444. [PMID:29730600]
49. Rao SSC, Quigley EMM, Chey WD, et al. Randomized Placebo-Controlled Phase 3 Trial of Vibrating Capsule for Chronic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1202-1210.e6. [PMID:36822371]
50. Nakajima A, Seki M, Taniguchi S, et al. Safety and efficacy of elobixibat for chronic constipation: results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial and an open-label, single-arm, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(8):537-547. [PMID:29805116]
51. Nakajima A, Umeyama M, Higashikawa M, et al. A multicenter, postmarketing surveillance of elobixibat in patients with chronic constipation in Japan: A final analysis report. SAGE Open Med. 2025;13:20503121251321659. [PMID:40012762]
52. Basilisco G, Italian Society of Neurogastroenterology Motility (SINGEM) Study Group. Patient dissatisfaction with medical therapy for chronic constipation or irritable bowel syndrome with constipation: analysis of N-of-1 prospective trials in 81 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(6):629-636. [PMID:32048753]
53. Ron Y, Halpern Z, Safadi R, et al. Safety and efficacy of the vibrating capsule, an innovative non-pharmacological treatment modality for chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(1):99-104. [PMID:25484196]
54. Zhu JH, Qian YY, Pan J, et al. Efficacy and safety of vibrating capsule for functional constipation (VICONS): A randomised, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. EClinicalMedicine. 2022;47:101407. [PMID:35518121]
55. Soh AYS, Kang JY, Siah KTH, et al. Searching for a definition for pharmacologically refractory constipation: A systematic review. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(3):564-575. [PMID:28960557]
56. Gladman MA, Knowles CH. Surgical treatment of patients with constipation and fecal incontinence. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3):605-25, viii. [PMID:18793999]
57. Riss S, Herbst F, Birsan T, et al. Postoperative course and long term follow up after colectomy for slow transit constipation--is surgery an appropriate approach? Colorectal Dis. 2009;11(3):302-7. [PMID:18513193]
58. Dudekula A, Huftless S, Bielefeldt K. Colectomy for constipation: time trends and impact based on the US Nationwide Inpatient Sample, 1998-2011. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(11-12):1281-93. [PMID:26423574]
59. Staller K, Barshop K, Ananthakrishnan AN, et al. Number of retained radiopaque markers on a colonic transit study does not correlate with symptom severity or quality of life in chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2018;30(5):e13269. [PMID:29251404]
60. Bouchoucha M, Devroede G, Dorval E, et al. Different segmental transit times in patients with irritable bowel syndrome and "normal" colonic transit time: is there a correlation with symptoms? Tech Coloproctol. 2006;10(4):287-96. [PMID:17115321]
61. Lundin E, Karlbom U, Påhlman L, et al. Outcome of segmental colonic resection for slow-transit constipation. Br J Surg. 2002;89(10):1270-4. [PMID:12296895]
62. Ragg J, McDonald R, Hompes R, et al. Isolated colonic inertia is not usually the cause of chronic constipation. Colorectal Dis. 2011;13(11):1299-302. [PMID:20958908]
63. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, et al. Digital rectal examination is a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(11):955-60. [PMID:20656061]
64. Bernini A, Madoff RD, Lowry AC, et al. Should patients with combined colonic inertia and nonrelaxing pelvic floor undergo subtotal colectomy? Dis Colon Rectum. 1998;41(11):1363-6. [PMID:9823800]
65. Lubowski DZ, Chen FC, Kennedy ML, et al. Results of colectomy for severe slow transit constipation. Dis Colon Rectum. 1996;39(1):23-9. [PMID:8601352]
66. Akervall S, Fasth S, Nordgren S, et al. The functional results after colectomy and ileorectal anastomosis for severe constipation (Arbuthnot Lane's disease) as related to rectal sensory function. Int J Colorectal Dis. 1988;3(2):96-101. [PMID:3411188]
67. Reshef A, Alves-Ferreira P, Zutshi M, et al. Colectomy for slow transit constipation: effective for patients with coexistent obstructed defecation. Int J Colorectal Dis. 2013;28(6):841-7. [PMID:23525467]
68. Glia A, Akerlund JE, Lindberg G. Outcome of colectomy for slow-transit constipation in relation to presence of small-bowel dysmotility. Dis Colon Rectum. 2004;47(1):96-102. [PMID:14719156]
69. Redmond JM, Smith GW, Barofsky I, et al. Physiological tests to predict long-term outcome of total abdominal colectomy for intractable constipation. Am J Gastroenterol. 1995;90(5):748-53. [PMID:7733081]
70. Ghosh S, Papachrysostomou M, Batool M, et al. Long-term results of subtotal colectomy and evidence of noncolonic involvement in patients with idiopathic slow-transit constipation. Scand J Gastroenterol. 1996;31(11):1083-91. [PMID:8938901]
71. Zmora O, Colquhoun P, Katz J, et al. Small bowel transit does not correlate with outcome of surgery in patients with colonic inertia. Surg Innov. 2005;12(3):215-8. [PMID:16224641]
72. Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut. 1988;29(7):969-73. [PMID:3396968]
73. O'Brien S, Hyman N, Osler T, et al. Sexual abuse: a strong predictor of outcomes after colectomy for slow-transit constipation. Dis Colon Rectum. 2009;52(11):1844-7. [PMID:19966630]
74. Vergara-Fernandez O, Mejía-Ovalle R, Salgado-Nesme N, et al. Functional outcomes and quality of life in patients treated with laparoscopic total colectomy for colonic inertia. Surg Today. 2014;44(1):34-8. [PMID:23686591]
75. Sohn G, Yu CS, Kim CW, et al. Surgical outcomes after total colectomy with ileorectal anastomosis in patients with medically intractable slow transit constipation. J Korean Soc Coloproctol. 2011;27(4):180-7. [PMID:21980588]
76. Xie XY, Sun KL, Chen WH, et al. Surgical outcomes of subtotal colectomy with antiperistaltic caecorectal anastomosis vs total colectomy with ileorectal anastomosis for intractable slow-transit constipation. Gastroenterol Rep (Oxf). 2019;7(6):449-454. [PMID:31857907]
77. FitzHarris GP, Garcia-Aguilar J, Parker SC, et al. Quality of life after subtotal colectomy for slow-transit constipation: both quality and quantity count. Dis Colon Rectum. 2003;46(4):433-40. [PMID:12682533]
78. Johnston BJ, Clark DA, Warwick AM. Long-term outcomes of total colectomy for severe constipation. Colorectal Dis. 2023;25(6):1194-1201. [PMID:36790359]
79. Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Dis Colon Rectum. 2024;67(10):1244-1257. [PMID:39250791]
80. Knowles CH, Grossi U, Chapman M, et al. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results I: Colonic resection. Colorectal Dis. 2017;19 Suppl 3:17-36. [PMID:28960923]
81. Ripetti V, Caputo D, Greco S, et al. Is total colectomy the right choice in intractable slow-transit constipation? Surgery. 2006;140(3):435-40. [PMID:16934606]
82. Zutshi M, Hull TL, Trzcinski R, et al. Surgery for slow transit constipation: are we helping patients? Int J Colorectal Dis. 2007;22(3):265-9. [PMID:16944183]
83. Patton V, Balakrishnan V, Pieri C, et al. Subtotal colectomy and ileorectal anastomosis for slow transit constipation: clinical follow-up at median of 15 years. Tech Coloproctol. 2020;24(2):173-179. [PMID:31907721]
84. Iannelli A, Fabiani P, Mouiel J, et al. Laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit constipation. Surg Endosc. 2006;20(1):171-3. [PMID:16314994]
85. Marchesi F, Percalli L, Pinna F, et al. Laparoscopic subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis: a new step in the treatment of slow-transit constipation. Surg Endosc. 2012;26(6):1528-33. [PMID:22179477]
86. Yang Y, Cao YL, Wang WH, et al. Subtotal colonic bypass plus colostomy with antiperistaltic cecoproctostomy for the treatment of slow transit constipation in an aged population: A retrospective control study. World J Gastroenterol. 2018;24(23):2491-2500. [PMID:29930470]
87. Li N, Jiang J, Feng X, et al. Long-term follow-up of the Jinling procedure for combined slow-transit constipation and obstructive defecation. Dis Colon Rectum. 2013;56(1):103-12. [PMID:23222287]
88. Gladman MA, Scott SM, Lunniss PJ, et al. Systematic review of surgical options for idiopathic megarectum and megacolon. Ann Surg. 2005;241(4):562-74. [PMID:15798457]
89. Thakur A, Fonkalsrud EW, Buchmiller T, et al. Surgical treatment of severe colonic inertia with restorative proctocolectomy. Am Surg. 2001;67(1):36-40. [PMID:11206894]
90. Kalbassi MR, Winter DC, Deasy JM. Quality-of-life assessment of patients after ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal inertia. Dis Colon Rectum. 2003;46(11):1508-12. [PMID:14605570]
91. Christensen P, Krogh K. Transanal irrigation for disordered defecation: a systematic review. Scand J Gastroenterol. 2010;45(5):517-27. [PMID:20199336]
92. Tod AM, Stringer E, Levery C, et al. Rectal irrigation in the management of functional bowel disorders: a review. Br J Nurs. 2007;16(14):858-64. [PMID:17851346]
93. Etherson KJ, Minty I, Bain IM, et al. Transanal Irrigation for Refractory Chronic Idiopathic Constipation: Patients Perceive a Safe and Effective Therapy. Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:3826087. [PMID:28115930]
94. Christensen P, Krogh K, Buntzen S, et al. Long-term outcome and safety of transanal irrigation for constipation and fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2009;52(2):286-92. [PMID:19279425]
95. Bildstein C, Melchior C, Gourcerol G, et al. Predictive factors for compliance with transanal irrigation for the treatment of defecation disorders. World J Gastroenterol. 2017;23(11):2029-2036. [PMID:28373769]
96. Chan DS, Delicata RJ. Meta-analysis of antegrade continence enema in adults with faecal incontinence and constipation. Br J Surg. 2016;103(4):322-7. [PMID:26830062]
97. Sturkenboom R, van der Wilt AA, van Kuijk SMJ, et al. Long-term outcomes of a Malone antegrade continence enema (MACE) for the treatment of fecal incontinence or constipation in adults. Int J Colorectal Dis. 2018;33(10):1341-1348. [PMID:29934702]
98. Lees NP, Hodson P, Hill J, et al. Long-term results of the antegrade continent enema procedure for constipation in adults. Colorectal Dis. 2004;6(5):362-8. [PMID:15335371]
99. Pilkington SA, Emmett C, Knowles CH, et al. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results V: Sacral Nerve Stimulation. Colorectal Dis. 2017;19 Suppl 3:92-100. [PMID:28960926]
100. Altomare DF, Picciariello A, Di Ciaula A, et al. Effects of temporary sacral nerve stimulation on gastrointestinal motility and function in patients with chronic refractory slow-transit constipation. Tech Coloproctol. 2021;25(3):291-297. [PMID:33185809]
101. Falletto E, Brown S, Gagliardi G. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation in adults. Tech Coloproctol. 2018;22(2):125-127. [PMID:29313166]
102. Gortazar de Las Casas S, Rubio-Pérez I, Saavedra Ambrosy J, et al. Sacral nerve stimulation for constipation: long-term outcomes. Tech Coloproctol. 2019;23(6):559-564. [PMID:31147802]
103. Schiano di Visconte M, Pasquali A, Cipolat Mis T, et al. Sacral nerve stimulation in slow-transit constipation: effectiveness at 5-year follow-up. Int J Colorectal Dis. 2019;34(9):1529-1540. [PMID:31309325]
104. Heemskerk SCM, Dirksen CD, van Kuijk SMJ, et al. Sacral Neuromodulation Versus Conservative Treatment for Refractory Idiopathic Slow-transit Constipation: The Randomized Clinical No.2-Trial. Ann Surg. 2024;279(5):746-754. [PMID:37991178]
105. El-Tawil AM. Reasons for creation of permanent ileostomy for the management of idiopathic chronic constipation. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(8):844-6. [PMID:15242484]
106. Hung LY, Hull TL, Cline MS, et al. Diverting Loop Ileostomy in the Management of Medically Refractory Constipation Cases Not Falling Into Classical Categories. Dis Colon Rectum. 2022;65(7):909-916. [PMID:34907987]
107. Iqbal F, van der Ploeg V, Adaba F, et al. Patient-Reported Outcome After Ostomy Surgery for Chronic Constipation. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2018;45(4):319-325. [PMID:29994858]
108. Scarpa M, Barollo M, Keighley MR. Ileostomy for constipation: long-term postoperative outcome. Colorectal Dis. 2005;7(3):224-7. [PMID:15859958]