Giovanna da Silva Southwick, MD, Anders Mellgren
Редактор раздела: Liliana Bordeianou, MD
Главный редактор: Glenn Ault, MD
Последнее обновление: 12 марта 2026 г.

Ключевые положения

• Первым этапом ведения пациентов с недержанием кала должны быть подробный сбор анамнеза, полноценное физикальное обследование и консервативные лечебные меры.
• Предоперационные физиологические исследования помогают хирургу выбрать наиболее подходящий метод лечения.
• Сакральная нейромодуляция эффективна как у пациентов с дефектами сфинктера, так и без них; у большинства больных с умеренным и тяжёлым недержанием кала она рассматривается как метод первого выбора.
• Инъекционное введение биоматериалов может давать ограниченный клинический эффект.
• Сфинктеропластика с сопоставлением краёв внахлёст может быть вариантом лечения у молодых пациентов с изолированным повреждением сфинктера, например после акушерской травмы.

Введение

Недержание кала — тягостное и социально значимое состояние, которое обычно определяют как неконтролируемое отхождение кала или газов, то есть анальное недержание, продолжающееся не менее одного месяца у человека, ранее имевшего сформированный контроль дефекации. По данным литературы, распространённость этого состояния существенно различается: она зависит от используемого определения, методики исследования и характеристик изучаемой популяции. В недавнем систематическом обзоре, включившем 548 316 человек, было показано, что недержание кала встречается примерно у каждого двенадцатого взрослого в мире. Чаще оно выявляется у женщин и у лиц старшего возраста [1].

Тяжесть недержания кала может значительно варьировать. Даже при умеренных проявлениях заболевание способно резко снижать качество жизни, приводить к депрессивным симптомам и усиливать социальную изоляцию из-за выраженной стигматизации [2].

Механизм удержания кала сложен и зависит от взаимодействия нескольких компонентов: консистенции стула, функции анальных сфинктеров, растяжимости прямой кишки, состояния нервной регуляции и координации мышц тазового дна. У большинства пациентов недержание кала имеет многофакторную природу и связано с нарушением одного или нескольких из этих звеньев (табл. 1).

Таблица 1. Причины недержания кала

Группа причин	Примеры
Анатомические нарушения	Травма сфинктера: акушерская, случайная, после аноректальных операций Выпадение прямой кишки / инвагинация Атрезия анального канала
Неврологические причины	Нейропатия полового нерва: растяжение, сахарный диабет, лучевая терапия, химиотерапия Поражение центральной нервной системы: инсульт, деменция, повреждение спинного мозга, травма, опухоль, рассеянный склероз, синдром конского хвоста
Характеристики стула	Диарея: инфекционная, при синдроме раздражённого кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, мальабсорбции, злоупотреблении слабительными, лучевом энтерите Запор с недержанием переполнения
Прямая кишка	Лучевой проктит, состояние после низкой передней резекции / колоанального анастомоза и другие причины

Обследование

Анамнез и физикальное обследование

Обследование пациента начинается с подробного анамнеза и физикального осмотра. Это позволяет определить возможные причины недержания кала, правильно построить беседу с пациентом и выбрать дальнейшую лечебную тактику. При оценке кишечной функции необходимо уточнить частоту дефекации, наличие диареи или запора, а также любые недавние изменения характера стула. Важно внимательно пересмотреть принимаемые препараты.

К развитию недержания кала могут приводить сопутствующие заболевания и состояния: сахарный диабет, неврологические заболевания, синдром раздражённого кишечника, воспалительные заболевания кишечника, ранее проведённая лучевая терапия, выпадение прямой кишки. Следует целенаправленно расспросить пациента о мочевых симптомах и признаках пролапса переднего отдела тазового дна. Необходимо документировать акушерский и хирургический анамнез, включая эпизиотомию, колэктомию и аноректальные вмешательства. Правильно собранный анамнез позволяет оценить тяжесть недержания кала и его влияние на качество жизни пациента.

Для оценки таких пациентов разработано несколько шкал [3] [4]. Шкала Cleveland Clinic Florida для оценки недержания кала — валидированный и простой инструмент, который помогает зафиксировать исходную тяжесть симптомов и сравнивать результаты лечения (табл. 2). Значение более 9 баллов связано с существенным ухудшением качества жизни [5].

Таблица 2. Шкала Cleveland Clinic Florida для оценки недержания кала [4]

Тип недержания	Никогда (0)	Редко (1)	Иногда (2)	Обычно (3)	Всегда (4)
Оформленный стул	0	1	2	3	4
Жидкий стул	0	1	2	3	4
Газы	0	1	2	3	4
Использование прокладок	0	1	2	3	4
Изменение образа жизни	0	1	2	3	4

Пояснение: «никогда» — 0; «редко» — реже 1 раза в месяц; «иногда» — реже 1 раза в неделю, но не реже 1 раза в месяц; «обычно» — реже 1 раза в день, но не реже 1 раза в неделю; «всегда» — 1 раз в день или чаще. Минимальная сумма — 0 баллов, что соответствует полному удержанию; максимальная — 20 баллов, что соответствует полному недержанию.

Физикальное обследование начинается с осмотра перианальной кожи. Следует обращать внимание на сыпь, экскориации, рубцы, деформации, свищи, пролабирующие геморроидальные узлы, зияние анального канала и выпадение прямой кишки. Пациента просят натужиться, чтобы дополнительно оценить наличие выпадения прямой кишки и опущения промежности, которое является признаком слабости тазового дна.

Чувствительность оценивают прикосновением ватного шарика и/или острого предмета к перианальной коже. Наличие анокожного рефлекса, или «анального мигания», указывает на сохранность крестцовой рефлекторной дуги и иннервации наружного анального сфинктера половым нервом. При пальцевом ректальном исследовании оценивают тонус покоя и способность к произвольному усилению сжатия. Также обращают внимание на координацию мышц, на то, использует ли пациент ягодичные мышцы для усиления сокращения, на наличие ректоцеле и толщину промежностного тела.

Аноректальная манометрия

Физиологическое исследование аноректальной зоны позволяет объективно оценить функцию тазового дна. Хотя данные манометрии не всегда совпадают с результатами клинического обследования и не всегда предсказывают ответ на лечение, это исследование может быть полезным при выборе терапии [5] [6].

Аноректальная манометрия измеряет давление внутреннего сфинктера в покое, прирост давления при сокращении наружного сфинктера, длину сфинктерного комплекса, аноректальную чувствительность, растяжимость прямой кишки, переносимый объём прямой кишки и ректоанальный ингибиторный рефлекс. При недержании кала давление сфинктеров обычно снижено, однако при нейрогенном недержании оно может оставаться нормальным.

Низкое давление внутреннего сфинктера характерно для подтекания или пассивного недержания. Снижение давления наружного сфинктера связано с ургентным, активным недержанием, которое может развиваться при синдроме опущения промежности вследствие растяжения полового нерва [7]. Повышенная чувствительность прямой кишки наблюдается при императивных позывах, диарее, синдроме низкой передней резекции, после лучевой терапии, а также может быть следствием нейропатии полового нерва.

Отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса встречается при болезни Гиршпрунга, после аноректальных операций и у пациентов с заболеваниями соединительной ткани. При низком давлении покоя в анальном канале этот рефлекс может быть трудно выявить или интерпретировать. Растяжимость прямой кишки может снижаться при воспалительных заболеваниях кишечника, после лучевой терапии и у пациентов со склеродермией.

Ультразвуковое исследование

Анальное ультразвуковое исследование даёт объективную оценку целостности сфинктерного аппарата и позволяет надёжно выявлять повреждения или анатомические дефекты внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Метод относительно недорог, доступен хирургу и обеспечивает наилучшую визуализацию мышечного комплекса анального канала. В опытных руках полноценное ультразвуковое исследование тазового дна с использованием трансперинеального, трансанального и трансвагинального доступов, последний особенно хорошо визуализирует пубовисцеральную мышцу, позволяет детально оценить все отделы тазового дна. Динамическое трёхмерное ультразвуковое исследование тазового дна может выявлять пролапс тазовых органов и другие анатомические нарушения, способные способствовать недержанию кала [8].

Дефекография и динамическая магнитно-резонансная томография

Дефекография оценивает динамику дефекации и может выполняться рентгеноскопически или с помощью магнитно-резонансной томографии. При недержании кала это исследование помогает подтвердить неспособность удерживать кишечное содержимое, что отражает тяжесть нарушения, а также выявить затруднённую эвакуацию и/или пролапс тазовых органов, которые могут участвовать в формировании симптомов. Наличие инвагинации прямой кишки является неблагоприятным прогностическим признаком для сакральной нейромодуляции; у таких пациентов может рассматриваться вентральная ректопексия [9].

Нейрофизиологическое исследование

Нейрофизиологическую оценку аноректальной зоны и тазового дна можно проводить с помощью определения терминальной моторной латентности полового нерва и электромиографии. Исследование латентности оценивает нервно-мышечную проводимость между половым нервом и анальным сфинктером. В прямую кишку вводят палец с электродом, закреплённым на перчатке, после чего на половой нерв подают электрические импульсы. Измеряется промежуток между импульсом и мышечным ответом; его удлинение может свидетельствовать о нейропатии. Современные данные показывают, что увеличенная латентность сама по себе не предсказывает успех лечения, поэтому метод постепенно утратил значение как диагностический инструмент [10].

Электромиографическое картирование сфинктера может выявлять дефекты сфинктерного комплекса и признаки повреждения нервов. Методика предполагает введение игольчатого электрода в мышцу сфинктера, что может вызывать значительный дискомфорт; в настоящее время она применяется редко [10].

Колоноскопия

Колоноскопия проводится в соответствии с рекомендациями по скринингу, а также у пациентов с кишечными симптомами [10]. У больных с недержанием кала она позволяет исключить основную патологию, например злокачественное новообразование или воспалительные заболевания кишечника. При диарее, особенно у женщин старшего возраста, колоноскопию следует выполнять с биопсией для исключения микроскопического колита.

Лечение

Цели лечения — уменьшить частоту и тяжесть эпизодов недержания кала и улучшить качество жизни. Большинство пациентов начинают лечение с консервативных методов, тем более что перечисленные ниже варианты редко обеспечивают полное исчезновение симптомов. Консервативное лечение и нормализацию кишечного режима можно сочетать с упражнениями для мышц тазового дна, а также с ректальными или вагинальными устройствами.

Пациентам, у которых консервативная терапия или реабилитация тазового дна неэффективны, могут помочь малоинвазивные методы или хирургическое лечение. Наиболее распространённый малоинвазивный метод — сакральная нейромодуляция. К альтернативным малоинвазивным вариантам относятся инъекционное введение объёмобразующего препарата, чрескожная стимуляция большеберцового нерва и радиочастотное ремоделирование тканей. Существуют и другие малоинвазивные подходы, включая клеточную терапию и анальный слинг, однако в настоящее время в США они недоступны [11].

Пациенты с чётко установленным разрывом сфинктера могут рассматриваться как кандидаты для хирургического восстановления сфинктера, то есть сфинктеропластики. При инвагинации или выпадении прямой кишки альтернативным хирургическим вариантом может быть вентральная ректопексия. Транспозиция тонкой мышцы бедра потенциально может усилить анальные сфинктеры. Для улучшения результатов предлагалась электрическая стимуляция транспонированной мышцы, но этот метод сейчас недоступен. К другим вариантам, которые также недоступны в США, относится магнитный анальный сфинктер.

Консервативное лечение

Терапия первой линии должна включать изменение питания: исключение подсластителей, молочных продуктов, кофеина, а также препаратов, которые могут усиливать недержание кала. Противодиарейные средства, холестирамин и/или пищевые волокна для уплотнения стула способны улучшить состояние у значительной части пациентов.

Регуляция кишечного режима может включать клизмы или свечи, чтобы уменьшить объём содержимого в прямой кишке и тем самым снизить частоту эпизодов недержания. В последние годы у взрослых с синдромом низкой передней резекции применяется система анального орошения Peristeen™, которая улучшает симптомы и качество жизни [12] [13]. Устройство включает баллон, вводимый в прямую кишку, насос, блок контроля давления и ёмкость для воды. Пациентов обучают промывать толстую кишку объёмом воды до 1,5 л несколько раз в неделю.

Реабилитация тазового дна

Реабилитация тазового дна является терапией первой линии при недержании кала. Её цель — улучшить силу мышц тазового дна и анальных сфинктеров, координацию и чувствительность прямой кишки. Программа включает регуляцию кишечного режима, тренировку мышц тазового дна, тренировку с баллонным наполнением прямой кишки и биологическую обратную связь с электрической стимуляцией или без неё. Хотя качественных данных немного, большинство исследований демонстрируют улучшение симптомов, особенно при сочетании нескольких методик [14] [15]. В обзоре Cochrane было показано, что биологическая обратная связь и электрическая стимуляция могут улучшать результаты по сравнению с одной только электрической стимуляцией или одними упражнениями [16]. В исследовании Scott и соавт., включившем 124 пациента, неблагоприятными прогностическими факторами для терапии с биологической обратной связью были сумма по шкале Cleveland Clinic Florida 10 баллов и более, вагинальные роды в анамнезе, аноректальные и/или колоректальные операции, а также неспособность удерживать усилие сжатия [17].

Анальное запирающее устройство

Рис. 1. Анальное запирающее устройство.

Анальная пробка является дополнением к консервативной терапии (рис. 61.1). Пациент самостоятельно вводит устройство в дистальный отдел прямой кишки; его задача — механически препятствовать непроизвольному отхождению стула. В обзоре Cochrane отмечено, что переносимость таких устройств может быть затруднена [18]. В многоцентровом проспективном исследовании мягкого силиконового анального вкладыша у 77% из 73 пациентов, завершивших исследование, и у 62% из 91 пациента в анализе по намерению лечить было достигнуто снижение частоты недержания как минимум на 50% за 12 недель. Наибольшая польза от устройства возможна у пациентов с лёгким недержанием кала [11] [19].

Вагинальная система контроля дефекации

Рис. 2. Вагинальная система контроля дефекации Eclipse. Вкладыш вводят во влагалище в сложенном и сдутом состоянии; после введения его раздувают с помощью ручного насоса с контролем давления.

Вагинальная система контроля дефекации — ещё одно вспомогательное устройство (рис. 2). Она состоит из влагалищного вкладыша с баллоном и насоса с регулируемым давлением; устройство временно сдавливает прямую кишку со стороны влагалища. Перед дефекацией баллон сдувают. У части пациенток подбор устройства затруднён, а само устройство вызывает дискомфорт. В многоцентровом открытом исследовании с участием 137 пациенток устройство удалось подобрать 62% больных. Среди 73 пациенток с умеренным недержанием кала, средний показатель по шкале Cleveland Clinic составлял 14,1, которые смогли продолжить использование устройства, успешный результат через 12 месяцев был достигнут у 94% [20]. У этих пациенток значительно улучшились показатели качества жизни, связанного с недержанием кала, а удовлетворённость лечением через 12 месяцев превысила 94% [21].

Сакральная нейромодуляция

Сакральная нейромодуляция является методом первой линии для большинства пациентов с умеренным или тяжёлым недержанием кала. Первоначально её предлагали пациентам с сохранным наружным анальным сфинктером или с небольшим дефектом сфинктера. Со временем показания расширились. Сегодня сакральная нейромодуляция применяется у пациентов как с дефектом сфинктера, так и без него, причём результаты лечения в этих группах сопоставимы (рис. 3).

Механизм действия сакральной нейромодуляции включает стимуляцию соматовисцерального рефлекса, прямое влияние на комплекс анальных сфинктеров и афферентную нейромодуляцию. Перед имплантацией постоянной системы пациент проходит тестовый этап. Он может выполняться в кабинете с чрескожной установкой временных однополярных электродов либо в операционной с установкой постоянного четырёхполюсного электрода как первый этап лечения. Пациенты, у которых число эпизодов недержания уменьшается не менее чем на 50%, переходят к следующему этапу.

Чрескожный тестовый этап длится 5–7 дней, после чего электроды удаляют в кабинете. Если пробная стимуляция успешна, пациента направляют в операционную для имплантации постоянной системы: четырёхполюсного электрода и батареи. Если результат чрескожной пробы неясен, можно предложить расширенный тестовый этап в операционной. После установки постоянного электрода на первом этапе пациента обычно оценивают в течение 7–14 дней; при успешном результате устанавливают и подключают батарею. Чрескожный тест может иметь несколько более высокую частоту ложноотрицательных результатов [22], тогда как тестирование с четырёхполюсным электродом может быть связано с несколько более высоким риском инфекции [23].

Эффективность сакральной нейромодуляции была показана в многоцентровом исследовании в США, на основании которого метод получил разрешение Управления по контролю за продуктами и лекарствами [24]. Среди 120 пациентов, которым была выполнена постоянная имплантация, у 83% через 1 год число эпизодов недержания уменьшилось не менее чем на 50%, а у 41% было достигнуто полное удержание. Эффект сохранялся и через 5 лет: у 89% пациентов, 64 из 72, отмечалось улучшение не менее чем на 50% (p < 0,0001), а 36% пациентов, 26 из 72, сообщили о полном удержании. Показатели качества жизни также значительно улучшились [25]. При более длительном, 7-летнем наблюдении европейская группа по сакральной нейромодуляции сообщила о сохранении успеха у 71,3% пациентов, у которых устройство оставалось установленным; в анализе по намерению лечить стойкий успех сохранялся примерно у половины пациентов [26].

Осложнения сакральной нейромодуляции могут быть инфекционными, механическими и связанными со стимуляцией [27]. Раннюю инфекцию иногда удаётся лечить антибиотиками, тогда как поздняя инфекция часто требует удаления всей системы. Механические осложнения, такие как смещение или эрозия устройства, требуют хирургического вмешательства. Смещение электрода может приводить к утрате эффекта; в таких случаях сначала выполняют перепрограммирование, а ревизию электрода оставляют для устойчивых к коррекции ситуаций. Боль или дискомфорт, связанные со стимуляцией, в большинстве случаев уменьшаются после изменения настроек или перепрограммирования. Современные улучшения включают более точные методики установки, перезаряжаемые устройства, меньшие по размеру и более долговечные батареи со сроком службы 10–15 лет, а также системы, совместимые с магнитно-резонансной томографией всего тела [28].

Рис. 3. Стимуляция крестцовых нервов. Электрод проводят через отверстие S3, а имплантируемый генератор импульсов размещают ниже подвздошного гребня и латеральнее крестца.

Объёмобразующие препараты

Предлагалось множество препаратов, увеличивающих объём тканей анального канала. В 2011 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило гель на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты и декстраномера не животного происхождения для подслизистого введения при недержании кала (рис. 4). Наиболее крупное на сегодняшний день рандомизированное контролируемое исследование сравнивало этот препарат с имитационной инъекцией [29]. Успех лечения, определённый как снижение числа эпизодов недержания на 50%, был достигнут у 52% пациентов в группе лечения и у 31% в группе плацебо (p = 0,0089). Через 2 месяца значимых различий по шкалам недержания между группами не выявлено. При длительном наблюдении, 36 месяцев, сохранялось уменьшение числа эпизодов недержания на 52% и отмечалось значимое улучшение показателей качества жизни [30].

Рандомизированное исследование, сравнившее инъекционную терапию стабилизированной гиалуроновой кислотой/декстраномером с биологической обратной связью, не выявило различий в исходах [31]. Окончательная роль этого метода в лечении недержания кала остаётся неясной. Большинство исследований не были спланированы так, чтобы определить, лучше ли препарат действует при лёгких или выраженных симптомах. В клинической практике показания постепенно изменились: метод чаще используют у пациентов с лёгким или умеренным недержанием кала, у мужчин с недержанием, особенно при загрязнении белья, у пациентов с остаточными симптомами после сакральной нейромодуляции, а также при послеоперационных дефектах типа «замочной скважины». Метод противопоказан при активных воспалительных заболеваниях кишечника и после ранее проведённой лучевой терапии [32] [33] [34].

Рис. 4. Объёмобразующие препараты. Биоматериал вводят иглой выше зубчатой линии в подслизистый слой. Описательный текст к изображению недоступен.

Чрескожная стимуляция большеберцового нерва

Предполагается, что чрескожная стимуляция большеберцового нерва вызывает изменения аноректальной нервно-мышечной функции, сходные с эффектами сакральной нейромодуляции, поскольку эти зоны имеют общую крестцовую сегментарную иннервацию. В ранних исследованиях частота успеха составляла от 63% до 82%, однако методики и частота стимуляции существенно различались [35]. В Великобритании было проведено рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с участием 227 пациентов: 115 получали стимуляцию большеберцового нерва, 112 — имитационную стимуляцию [36]. Через 12 недель значимых различий между группами не обнаружено. Недавний систематический обзор показал уменьшение числа эпизодов недержания в некоторых исследованиях, однако в большинстве работ эти различия не были статистически значимыми. Эффективность метода по сравнению с другими вариантами лечения остаётся недоказанной [37]. В связи с этими результатами чрескожная стимуляция большеберцового нерва применяется при недержании кала ограниченно.

Радиочастотное воздействие

Радиочастотное ремоделирование тканей, процедура SECCA®, является вариантом лечения для пациентов с лёгким или умеренным недержанием кала при сохранном сфинктерном аппарате или ограниченных дефектах сфинктера (рис. 61.5). Радиочастотную энергию подают в область внутреннего анального сфинктера, чтобы стимулировать отложение коллагена и утолщение собственного мышечного слоя, тем самым повышая сопротивление выходного отдела [38].

Frascio и соавт. [38] проанализировали результаты нескольких исследований и показали, что через 12 месяцев ответ на лечение отмечался у 55–80% пациентов с лёгким и умеренным недержанием кала, хотя улучшение по шкале Cleveland Clinic Florida было ограниченным. Долгосрочные результаты неоднородны [39] [40] [41]. В одном исследовании стойкое улучшение без необходимости повторного вмешательства через 3 года сохранялось у 22% пациентов [39]. В другом исследовании через тот же срок результат сохранялся только у 6% [40]. Рандомизированное контролируемое исследование сравнивало SECCA® с имитационной процедурой у 40 пациентов [41]. Авторы показали статистически значимое снижение баллов по шкале Vaizey у пациентов после SECCA®, однако только два пациента достигли клинически значимого улучшения, то есть уменьшения показателя или числа эпизодов недержания не менее чем на 50%. В настоящее время SECCA® не относится к методам первой линии при недержании кала.

Рис. 5. Радиочастотная процедура SECCA. (a) Через аноскоп в трёх-четырёх квадрантах окружности вводят проводники, которые должны проникать во внутренний анальный сфинктер. (b) Радиочастотное воздействие выполняют на четырёх уровнях анального канала, выше и ниже зубчатой линии. (c) Процедура приводит к утолщению внутреннего анального сфинктера.

Клеточная терапия

Механизм действия инъекций стволовых клеток до конца не изучен. Предполагается, что они могут способствовать восстановлению функции сфинктера за счёт регенерации повреждённой поперечнополосатой сфинктерной мышцы и/или ускорения процессов заживления [42]. В лечении недержания кала чаще всего изучались клетки, полученные из мышечной ткани, костного мозга и жировой ткани.

Frudinger и соавт. оценили 10 женщин с недержанием кала вследствие акушерской травмы, которым были введены аутологичные миобласты в наружный сфинктер. Через 12 месяцев показатель по шкале Cleveland Clinic Florida снизился в среднем на 13,7 балла, давление при сжатии анального сфинктера не изменилось, а общие показатели качества жизни улучшились [43]. Эти результаты сохранялись через 5 лет наблюдения [44].

В более крупном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании Frudinger и соавт. [43] рандомизировали 237 пациентов в три группы: инъекция без клеток (плацебо), введение небольшого количества аутологичных клеток, полученных из скелетной мышцы, и введение большого количества таких клеток. Всем пациентам проводили электрическую стимуляцию тазового дна до и после лечения. Введение большого количества клеток с последующей электрической стимуляцией значимо улучшило симптомы недержания кала [45].

В недавнем многоцентровом проспективном нерандомизированном исследовании Knowles и соавт. представили данные 48 участников, получавших аутологичные мышечные клетки iltamiocel. Через 12 месяцев авторы отметили уменьшение числа эпизодов недержания и числа дней с недержанием. Снижение числа эпизодов не менее чем на 50% наблюдалось у 54% участников, а у 24% было достигнуто полное восстановление удержания [46].

В настоящее время продолжается рандомизированное исследование эффективности и безопасности однократной инъекции аутологичных мышечных клеток iltamiocel по сравнению с плацебо у взрослых женщин с хроническим недержанием кала и акушерским повреждением анального сфинктера в анамнезе [47]. Результаты пока недоступны. Клеточная терапия недержания кала на данный момент не одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.

Анальный слинг

Слинговые операции направлены на восстановление поддержки тазового дна и правильного аноректального угла, что имеет значение для удержания [48]. Mellgren и соавт. [49] представили результаты проспективного многоцентрового исследования с участием 152 пациенток в 14 центрах США, где использовалась трансобтураторная задняя анальная петля TOPAS (American Medical Systems) [49]. Система TOPAS предполагает проведение полипропиленовой ленты позади анального канала с помощью малоинвазивной игольчатой техники.

Через 1 год почти 70% женщин сообщили об уменьшении числа эпизодов недержания не менее чем на 50%, а также об улучшении качества жизни; 19% пациенток сообщили о полном удержании. У 66 пациентов было зарегистрировано одно или несколько нежелательных явлений, наиболее частым из которых была боль в малом тазу [49]. Winkelman и соавт. представили 24-месячное наблюдение части пациентов: улучшение недержания кала сохранялось у 75% доступных для оценки больных, а 28% потребовалось последующее лечение по поводу недержания. Около 54% пациентов были удовлетворены результатом, 61% рекомендовали бы процедуру другому человеку. Нежелательных явлений выявлено не было [50].

В настоящее время система TOPAS недоступна для клинического применения.

Хирургическое восстановление сфинктера (сфинктеропластика)

Повреждение анального сфинктера во время родов является частой причиной недержания кала у женщин репродуктивного возраста [49]. Скрытые дефекты сфинктера после вагинальных родов выявляются при анальном ультразвуковом исследовании более чем у 30% первородящих и более чем у 40% многорожавших женщин; особенно часто они возникают после родоразрешения с применением щипцов [51]. Сфинктеропластика может быть вариантом лечения у молодых пациенток с чётко определяемым дефектом сфинктера, например после акушерской травмы. Анальная сфинктеропластика также позволяет одновременно исправить анатомические нарушения, такие как истончение промежностного тела или ректовагинальный свищ.

Операцию выполняют под общей анестезией, обычно в положении пациента на животе с согнутыми ногами. Вмешательство начинают с дугообразного разреза на промежности, после чего диссекцию проводят латерально до обнаружения анального сфинктера с обеих сторон (рис. 6a–d). При необходимости операцию можно дополнить леваторопластикой (рис. 6e). Отдельная имбрикация внутреннего анального сфинктера не доказала дополнительного влияния на долговременную устойчивость сфинктеропластики [52] [53]. Концы мышц анального сфинктера обычно сопоставляют внахлёст и фиксируют матрацными швами, создавая новый объём сфинктерного комплекса.

Краткосрочные результаты, менее 5 лет, обычно удовлетворительные: улучшение достигается примерно у 70–90% пациентов. Полное исчезновение симптомов наблюдается редко, а эффект со временем часто ослабевает [54]. Тем не менее удовлетворённость лечением остаётся относительно высокой, несмотря на постепенное ухудшение симптомов [54] [55].

В недавнем систематическом обзоре, включившем 355 пациенток после сфинктеропластики с сопоставлением краёв внахлёст по поводу акушерских повреждений, авторы выявили устойчивое улучшение недержания кала и относительное улучшение качества жизни в краткосрочном периоде. В семи из восьми исследований при длительном наблюдении отмечалось постепенное ухудшение симптомов недержания. Однако даже в отдалённом периоде состояние оставалось лучше, чем до операции [56].

Рис. 6. Сфинктеропластика с сопоставлением краёв внахлёст. (a) На промежностном теле выполняют дугообразный разрез. (b) Рубцовые ткани с прикреплёнными ретрагированными мышцами сфинктера выделяют спереди. (c) При сфинктеропластике с сопоставлением краёв внахлёст передний рубцово-сфинктерный комплекс разделяют. (d) Хирургу необходимо учитывать ход полового нерва и стремиться минимизировать его повреждение во время восстановления сфинктера, избегая диссекции более чем на 180 градусов кпереди. (e) Леваторопластика: при необходимости выполняют сближение мышц, поднимающих задний проход; рубцово-сфинктерный комплекс сопоставляют внахлёст, чтобы максимально приблизить концы ретрагированных мышц.

Вентральная ректопексия

У пациентов с наружным выпадением прямой кишки или выраженной инвагинацией прямой кишки часто имеются симптомы недержания кала. Вентральная сетчатая ректопексия впервые была описана D'Hoore и соавт. в 2004 году [57]. Идея операции основывалась на кинематографических данных Broden и Snellman [58], показавших, что инвагинация прямой кишки обычно начинается с её передней стенки. Цель вентральной ректопексии — устранить опущение заднего и среднего отделов тазового дна путём мобилизации ректовагинальной перегородки до уровня тазового дна между прямой кишкой и влагалищем. После выделения ректовагинальной перегородки её укрепляют сетчатым имплантом, который фиксируют к промонториуму.

В ряде исследований процедура демонстрировала низкую частоту рецидивов и хорошие функциональные результаты. В систематическом обзоре Samaranayake и соавт. [59] общее снижение баллов по шкале недержания кала составило 45%, одновременно отмечалось значимое уменьшение симптомов запора. Некоторые центры расширили показания и включают пациентов с выраженным внутренним пролапсом, III–IV степени по Оксфордской классификации, при сочетании недержания кала и симптомов обструктивной дефекации [60] [61] [62]. При этом необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие функциональные исходы после вентральной ректопексии с другими вариантами коррекции пролапса.

Основные опасения связаны с осложнениями сетчатого импланта: эрозией во влагалище, мочевой пузырь или прямую кишку, стриктурой средней части прямой кишки, ректовагинальным свищом и хронической тазовой болью вследствие раздражения полового нерва или хронического воспаления вокруг сетки [62]. Данные длительного наблюдения за осложнениями пока ограничены. Эффективность и безопасность вентральной ректопексии у пациентов с внутренним пролапсом и недержанием кала остаются предметом дискуссии.

Транспозиция тонкой мышцы бедра

Для мышечной транспозиции обычно используют тонкую мышцу бедра, поскольку её относительно легко выделить. Она расположена поверхностно на медиальной поверхности бедра и может быть перемещена без значимых последствий для пациента. У мышцы имеется один сосудистый пучок в проксимальной части, что облегчает её транспозицию вокруг анального канала.

Перемещённую мышцу можно стимулировать внутримышечным электродом, соединённым с генератором импульсов в подкожной клетчатке. Это вызывает сокращения, и мышца, изначально состоящая преимущественно из быстро утомляющихся волокон, постепенно переобучается и приобретает свойства медленно сокращающейся, устойчивой к утомлению мышцы. Методика показала хороший эффект у части пациентов, однако осложнения были частыми [63] [64] [65]. К ним относились инфекция области операции, боль, проблемы с устройством, эрозия и обструкция выходного отдела. Динамическая грацилопластика в настоящее время недоступна.

Неэффективность лечения

Если перечисленные методы не дают результата, хорошо сформированная илеостома или колостома может существенно улучшить качество жизни пациента. У отдельных мотивированных взрослых пациентов может быть выполнена процедура антеградных клизм по Malone с использованием обратной аппендикостомии или цекостомии. Через стому вводят катетер, после чего толстую кишку промывают в антеградном направлении [69].

Систематический обзор, включивший 374 пациента, которым были выполнены антеградные клизмы по Malone по поводу недержания кала и запора, показал, что 47–100% пациентов продолжали пользоваться стомой, несмотря на значительные временные затраты. Некоторые пациенты отмечали загрязнение белья и подтекание после использования стомы. Частота стеноза стомы варьировала от 8% до 50% и могла требовать повторного вмешательства [66].

В недавнем сообщении авторы описали высокий уровень долгосрочной удовлетворённости антеградными клизмами по Malone у детей. Опыт применения метода у взрослых более ограничен [70].

Заключение

Для лечения недержания кала существуют различные неинвазивные и инвазивные методы. Тактику необходимо подбирать индивидуально, с учётом тяжести недержания, анатомических нарушений и ожиданий пациента.

Литература

1. Mack I, Hahn H, Gödel C, et al. Global Prevalence of Fecal Incontinence in Community-Dwelling Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(4):712-731.e8. [PMID:37734583]
2. Mazi B, Kaddour O, Al-Badr A. Depression symptoms in women with pelvic floor dysfunction: a case-control study. Int J Womens Health. 2019;11:143-148. [PMID:30863189]
3. Liptak P, Duricek M, Banovcin P. Diagnostic tools for fecal incontinence: Scoring systems are the crucial first step. World J Gastroenterol. 2024;30(6):516-522. [PMID:38463021]
4. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. [PMID:8416784]
5. Quezada Y, Whiteside JL, Rice T, et al. Does preoperative anal physiology testing or ultrasonography predict clinical outcome with sacral neuromodulation for fecal incontinence? Int Urogynecol J. 2015;26(11):1613-7. [PMID:26017894]
6. Muñoz-Yagüe T, Solís-Muñoz P, Ciriza de los Ríos C, et al. Fecal incontinence in men: causes and clinical and manometric features. World J Gastroenterol. 2014;20(24):7933-40. [PMID:24976729]
7. Burgell RE, Bhan C, Lunniss PJ, et al. Fecal incontinence in men: coexistent constipation and impact of rectal hyposensitivity. Dis Colon Rectum. 2012;55(1):18-25. [PMID:22156863]
8. Bravo Gutierrez A, Madoff RD, Lowry AC, et al. Long-term results of anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum. 2004;47(5):727-31; discussion 731-2. [PMID:15037931]
9. Sharma A, Yuan L, Marshall RJ, et al. Systematic review of the prevalence of faecal incontinence. Br J Surg. 2016;103(12):1589-1597. [PMID:27704537]
10. Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, et al. Long-term results of overlapping anterior anal-sphincter repair for obstetric trauma. Lancet. 2000;355(9200):260-5. [PMID:10675072]
11. Murad-Regadas SM, Regadas FSP, Regadas Filho FSP, et al. Predictors of unsuccessful treatment for fecal incontinence biofeedback for fecal incontinence in female. Arq Gastroenterol. 2019;56(1):61-65. [PMID:31141067]
12. Murad-Regadas SM, Reis DLD, Fillmann HS, et al. Management of fecal incontinence: what specialists need to know? Rev Assoc Med Bras (1992). 2023;69(6):e20230181. [PMID:37255088]
13. Dale M, Morgan H, Carter K, et al. Peristeen Transanal Irrigation System to Manage Bowel Dysfunction: A NICE Medical Technology Guidance. Appl Health Econ Health Policy. 2019;17(1):25-34. [PMID:30426450]
14. Ferrara A, Lujan JH, Cebrian J, et al. Clinical, manometric, and EMG characteristics of patients with fecal incontinence. Tech Coloproctol. 2001;5(1):13-8. [PMID:11793254]
15. Prapasrivorakul S, Gosselink MP, Gosselink M, et al. Sacral neuromodulation for faecal incontinence: is the outcome compromised in patients with high-grade internal rectal prolapse? Int J Colorectal Dis. 2015;30(2):229-34. [PMID:25433818]
16. Martellucci J, Sturiale A, Bergamini C, et al. Role of transanal irrigation in the treatment of anterior resection syndrome. Tech Coloproctol. 2018;22(7):519-527. [PMID:30083782]
17. Scott KM. Pelvic floor rehabilitation in the treatment of fecal incontinence. Clin Colon Rectal Surg. 2014;27(3):99-105. [PMID:25320568]
18. Norton C, Cody JD. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012. [PMID:22786479]
19. Deutekom M, Dobben AC. Plugs for containing faecal incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2015. [PMID:26193665]
20. Lukacz ES, Segall MM, Wexner SD. Evaluation of an Anal Insert Device for the Conservative Management of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. 2015;58(9):892-8. [PMID:26252852]
21. Leo CA, Thomas GP, Hodgkinson JD, et al. The Renew® anal insert for passive faecal incontinence: a retrospective audit of our use of a novel device. Colorectal Dis. 2019;21(6):684-688. [PMID:30770633]
22. Richter HE, Dunivan G, Brown HW, et al. A 12-Month Clinical Durability of Effectiveness and Safety Evaluation of a Vaginal Bowel Control System for the Nonsurgical Treatment of Fecal Incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019;25(2):113-119. [PMID:30807411]
23. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2000;43(1):9-16; discussion 16-7. [PMID:10813117]
24. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al. A prospective randomized trial comparing the 1-stage with the 2-stage implantation of a pulse generator in patients with pelvic floor dysfunction selected for sacral nerve stimulation. Eur Urol. 2004;45(5):649-54. [PMID:15082209]
25. Rice TC, Quezada Y, Rafferty JF, et al. Dynamic Article: Percutaneous Nerve Evaluation Versus Staged Sacral Nerve Stimulation for Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. 2016;59(10):962-967. [PMID:27602927]
26. Wexner SD, Coller JA, Devroede G, et al. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: results of a 120-patient prospective multicenter study. Ann Surg. 2010;251(3):441-449. [PMID:20160636]
27. Hull T, Giese C, Wexner SD, et al. Long-term durability of sacral nerve stimulation therapy for chronic fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2013;56(2):234-245. [PMID:23303153]
28. Thin NN, Horrocks EJ, Hotouras A, et al. Systematic review of the clinical effectiveness of neuromodulation in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg. 2013;100(11):1430-1447. [PMID:24037562]
29. Force L, da Silva G. Management of complications of sacral neuromodulation. Semin Colon Rectal Surg. 2017;28:173-176.
30. Varghese C, Wells CI, O'Grady G, et al. Costs and outcomes of sacral nerve stimulation for faecal incontinence in New Zealand: a 10-year observational study. ANZ J Surg. 2020;90(4):569-575. [PMID:31943633]
31. De Wachter S, Knowles CH, Elterman DS, et al. New Technologies and Applications in Sacral Neuromodulation: An Update. Adv Ther. 2020;37(2):637-643. [PMID:31875299]
32. Graf W, Mellgren A, Matzel KE, et al. Efficacy of dextranomer in stabilised hyaluronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2011;377(9770):997-1003. [PMID:21420555]
33. Mellgren A, Matzel KE, Pollack J, et al. Long-term efficacy of NASHA Dx injection therapy for treatment of fecal incontinence. Neurogastroenterol Motil. 2014;26(8):1087-1094. [PMID:24837493]
34. Dehli T, Stordahl A, Vatten LJ, et al. Sphincter training or anal injections of dextranomer for treatment of anal incontinence: a randomized trial. Scand J Gastroenterol. 2013;48(3):302-310. [PMID:23298304]
35. Horrocks EJ, Thin N, Thaha MA, et al. Systematic review of tibial nerve stimulation to treat faecal incontinence. Br J Surg. 2014;101(5):457-468. [PMID:24446127]
36. Knowles CH, Horrocks EJ, Bremner SA, et al. Percutaneous tibial nerve stimulation versus sham electrical stimulation for the treatment of faecal incontinence in adults (CONFIDeNT): a double-blind, multicentre, pragmatic, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10004):1640-1648. [PMID:26293315]
37. Ibáñez-Vera AJ, Mondéjar-Ros RM, Franco-Bernal V, et al. Efficacy of Posterior Tibial Nerve Stimulation in the Treatment of Fecal Incontinence: A Systematic Review. J Clin Med. 2022;11(17). [PMID:36079119]
38. Frascio M, Mandolfino F, Imperatore M, et al. The SECCA procedure for faecal incontinence: a review. Colorectal Dis. 2014;16(3):167-172. [PMID:24034552]
39. Abbas MA, Tam MS, Chun LJ. Radiofrequency treatment for fecal incontinence: is it effective long-term? Dis Colon Rectum. 2012;55(5):605-610. [PMID:22513440]
40. Takahashi-Monroy T, Morales M, Garcia-Osogobio S, et al. SECCA procedure for the treatment of fecal incontinence: results of five-year follow-up. Dis Colon Rectum. 2008;51(3):355-359. [PMID:18204954]
41. Lam TJ, Visscher AP, Meurs-Szojda MM, et al. Clinical response and sustainability of treatment with temperature-controlled radiofrequency energy (Secca) in patients with faecal incontinence: 3 years follow-up. Int J Colorectal Dis. 2014;29(6):755-761. [PMID:24805249]
42. Trébol J, Carabias-Orgaz A, García-Arranz M, et al. Stem cell therapy for faecal incontinence: Current state and future perspectives. World J Stem Cells. 2018;10(7):82-105. [PMID:30079130]
43. Frudinger A, Kölle D, Schwaiger W, et al. Muscle-derived cell injection to treat anal incontinence due to obstetric trauma: pilot study with 1 year follow-up. Gut. 2010;59(1):55-61. [PMID:19875391]
44. Frudinger A, Pfeifer J, Paede J, et al. Autologous skeletal-muscle-derived cell injection for anal incontinence due to obstetric trauma: a 5-year follow-up of an initial study of 10 patients. Colorectal Dis. 2015;17(9):794-801. [PMID:25773013]
45. Frudinger A, Gauruder-Burmester A, Graf W, et al. Skeletal Muscle-Derived Cell Implantation for the Treatment of Fecal Incontinence: A Randomized, Placebo-Controlled Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):476-486.e8. [PMID:35961517]
46. Knowles CH, Canestrari E, Jankowski RJ, et al. Safety and Efficacy of Iltamiocel Cellular Therapy for the Treatment of Fecal Incontinence. Results of a Phase 1/2 Study. Ann Surg. 2023;278(6):937-944. [PMID:37144409]
47. Cook MyoSite. Iltamiocel Compared to Placebo for Chronic Fecal Incontinence in Females With Obstetric Injury (DigniFI). ClinicalTrials.gov identifier: NCT05776277. Updated December 22, 2025. Accessed March 11, 2026. https://clinicaltrials.gov/study/NCT05776277
48. Boyer O, Bridoux V, Giverne C, et al. Autologous Myoblasts for the Treatment of Fecal Incontinence: Results of a Phase 2 Randomized Placebo-controlled Study (MIAS). Ann Surg. 2018;267(3):443-450. [PMID:28426476]
49. Mellgren A, Zutshi M, Lucente VR, et al. A posterior anal sling for fecal incontinence: results of a 152-patient prospective multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):349.e1-8. [PMID:26493933]
50. Winkelman WD, Demtchouk VO, Brecher LG, et al. Long-term Fecal Incontinence, Recurrence, Satisfaction, and Regret After the Transobturator Postanal Sling Procedure. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021;27(4):244-248. [PMID:31425371]
51. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med. 1993;329(26):1905-1911. [PMID:8247054]
52. Steele SR, Lee P, Mullenix PS, et al. Is there a role for concomitant pelvic floor repair in patients with sphincter defects in the treatment of fecal incontinence? Int J Colorectal Dis. 2006;21(6):508-514. [PMID:16075237]
53. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, et al. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013. [PMID:24318732]
54. Van Koughnett JA, Wexner SD. Current management of fecal incontinence: choosing amongst treatment options to optimize outcomes. World J Gastroenterol. 2013;19(48):9216-9230. [PMID:24409050]
55. Glasgow SC, Lowry AC. Long-term outcomes of anal sphincter repair for fecal incontinence: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2012;55(4):482-490. [PMID:22426274]
56. Mongardini FM, Cozzolino G, Karpathiotakis M, et al. Short- and long-term outcomes of sphincteroplasty for anal incontinence related to obstetric injury: a systematic review. Updates Surg. 2023;75(6):1423-1430. [PMID:37516713]
57. D'Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg. 2004;91(11):1500-1505. [PMID:15499644]
58. Brodén B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum. 1968;11(5):330-347. [PMID:5683626]
59. Samaranayake CB, Luo C, Plank AW, et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis. 2010;12(6):504-512. [PMID:19438880]
60. McLean R, Kipling M, Musgrave E, et al. Short- and long-term clinical and patient-reported outcomes following laparoscopic ventral mesh rectopexy using biological mesh for pelvic organ prolapse: a prospective cohort study of 224 consecutive patients. Colorectal Dis. 2018;20(5):424-436. [PMID:29265594]
61. Mäkelä-Kaikkonen J, Rautio T, Kairaluoma M, et al. Does Ventral Rectopexy Improve Pelvic Floor Function in the Long Term? Dis Colon Rectum. 2018;61(2):230-238. [PMID:29337779]
62. Evans C, Stevenson AR, Sileri P, et al. A Multicenter Collaboration to Assess the Safety of Laparoscopic Ventral Rectopexy. Dis Colon Rectum. 2015;58(8):799-807. [PMID:26163960]
63. Wexner SD, Baeten C, Bailey R, et al. Long-term efficacy of dynamic graciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2002;45(6):809-818. [PMID:12072635]
64. Rongen MJ, Uludag O, El Naggar K, et al. Long-term follow-up of dynamic graciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2003;46(6):716-721. [PMID:12794571]
65. Gohil AJ, Gupta AK, Jesudason MR, et al. Graciloplasty for Anal Incontinence-Is Electrical Stimulation Necessary? Ann Plast Surg. 2019;82(6):671-678. [PMID:30633015]
66. Sugrue J, Lehur PA, Madoff RD, et al. Long-term Experience of Magnetic Anal Sphincter Augmentation in Patients With Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):87-95. [PMID:27926562]
67. Wong WD, Congliosi SM, Spencer MP, et al. The safety and efficacy of the artificial bowel sphincter for fecal incontinence: results from a multicenter cohort study. Dis Colon Rectum. 2002;45(9):1139-1153. [PMID:12352228]
68. Wong MT, Meurette G, Wyart V, et al. The artificial bowel sphincter: a single institution experience over a decade. Ann Surg. 2011;254(6):951-956. [PMID:22107742]
69. Patel AS, Saratzis A, Arasaradnam R, et al. Use of Antegrade Continence Enema for the Treatment of Fecal Incontinence and Functional Constipation in Adults: A Systematic Review. Dis Colon Rectum. 2015;58(10):999-1013. [PMID:26347973]
70. Encisco EM, Garza R, McNinch NL, et al. What Happens Post-Malone? An Investigation of Long-Term Postoperative Management of Antegrade Continence Enemas. J Pediatr Surg. 2025;60(1):161958. [PMID:39358084]