Цель

Формирование отводящей стомы рутинно используется при реконструктивных операциях после тотальной мезоректумэктомии (TME) при раке прямой кишки для снижения клинического риска развития несостоятельности анастомоза (AL). Однако рутинное использование отводящей стомы связано с определенным профилем осложнений и может быть необязательным для всех пациентов. Персонализированный подход, основанный на индивидуальном риске AL и выборочном формировании отводящей стомы, может быть более целесообразным. Цель проекта TAilored SToma policY (TASTY) заключалась в разработке и апробации стандартизированного, персонализированного подхода к формированию отводящей стомы при низком раке прямой кишки.

Методы

Использовался подход, основанный на смешанных методах. На этапе I была проведена внешняя валидация шкалы риска несостоятельности анастомоза (AFORS). Мы сравнили наблюдаемую частоту AL в нашей когорте с теоретически предсказанным риском по шкале AFORS. Для определения подгруппы пациентов, которым будет целесообразно проведение раннего закрытия отводящей стомы на основании уровня С-реактивного белка (CRP), был рассчитан индекс Юдена. На этапе II была разработана стратегия TASTY (на основе результатов этапа I), а затем оценена в рамках второго проспективного когортного исследования среди пациентов, перенесших TME по поводу рака прямой кишки в период с апреля 2018 по апрель 2020 года.

Результаты

Всего 80 пациентов, перенесших TME по поводу рака прямой кишки в период с 2016 по 2018 год, приняли участие в валидации шкалы AFORS. Общая наблюдаемая частота AL в этой когорте составила 17,5% (n = 14). Была отмечена положительная корреляция между предсказанной и наблюдаемой частотой AL по шкале AFORS. Используя ROC-кривые, мы определили пороговый уровень CRP в 115 мг/л на 2-й послеоперационный день для AL с чувствительностью 86% и отрицательной прогностической ценностью 96%.

Подход TASTY был разработан для направления пациентов с низким риском по шкале AFORS на выполнение первичного анастомоза без отводящей стомы и пациентов с высоким риском по шкале AFORS на формирование отводящей стомы с возможностью раннего закрытия через 8–14 дней при удовлетворительных показателях CRP и послеоперационной КТ. Подход TASTY был апробирован на 122 пациентах: 48 (39%) были отнесены к группе низкого риска (AFORS 0–1), а 74 (61%) – к группе высокого риска (AFORS 2–6).

Частота AL составила 10% в группе пациентов с низким риском и 23% в группе высокого риска (p = 0,078). Степень заболеваемости по классификации Клавиен-Диндо была эквивалентной. Частота возникновения синдрома нижней передней резекции (LARS) была наименьшей в когорте пациентов без стомы через 3 месяца (p = 0,014).

Заключение

Это исследование демонстрирует осуществимость и безопасность применения селективного подхода к формированию отводящей стомы у пациентов с низкорасположенным анастомозом после TME по поводу рака прямой кишки.

Источник: Boissieras L, Harji D, Celerier B, Rullier E, Denost Q. TAilored SToma policY after TME for rectal cancer: The TASTY approach. Colorectal Dis. 2024; 26: 1683–1692. https://doi.org/10.1111/codi.17095