Ключевые положения

• Полнослойное выпадение прямой кишки может проявляться ректальным или тазовым давлением, нарушениями характера стула, ощущением неполного опорожнения при дефекации, подтеканием слизи, эпизодическим появлением крови на кале или туалетной бумаге, императивными позывами к дефекации и запором по типу нарушения эвакуации. При планировании лечения необходимо отдельно уточнять симптомы со стороны среднего и переднего отделов тазового дна. Мультидисциплинарный подход позволяет улучшить результаты лечения.
• Диагностические исследования помогают оценить силу, координацию и анатомические дефекты тазового дна, связанные с пролапсом.
• Лечение почти всегда хирургическое. Описано более 100 операций, применяемых при выпадении прямой кишки. Доступ может быть промежностным или абдоминальным.
• Вентральная ректопексия с сетчатым имплантом, выполняемая лапароскопически или робот-ассистированно, быстро получила широкое распространение и стала одним из предпочтительных хирургических методов лечения выпадения прямой кишки.

Введение

Выпадение прямой кишки представляет собой полнослойное выпячивание концентрических складок прямой кишки через анальный канал. Оно может встречаться у мужчин и женщин любого возраста, однако чаще всего выявляется у рожавших женщин седьмого-восьмого десятилетия жизни. Анатомические изменения при этом состоянии не угрожают жизни, но способны существенно ограничивать повседневную активность и качество жизни пациента. Симптомы могут варьировать от недержания кала и императивных позывов до запора и нарушенной эвакуации.

Выпадение прямой кишки относится к хирургически корригируемым состояниям. Для его лечения описано более 100 хирургических методик. Каждая из них сопровождается определённым риском рецидива, и ни одна операция не признана универсальным «золотым стандартом». Выбор оптимального вмешательства зависит от множества факторов: общего состояния пациента, функции кишечника, ведущих жалоб, а также наличия сопутствующего пролапса других органов тазового дна.

Мультидисциплинарный подход

Женский таз условно подразделяют на три анатомических отдела: передний, средний и задний. Ректовагинальное пространство и прямая кишка относятся к заднему отделу. Исторически выпадение прямой кишки рассматривалось как изолированная проблема заднего отдела, и колоректальные хирурги обычно ограничивали коррекцию именно этой зоной.

В настоящее время всё чаще подчёркивается необходимость оценки всех отделов тазового дна. Данные литературы показывают, что анатомический дефект в одном отделе таза часто сочетается с симптомами или дефектами в других отделах. Так, у пациентки с выпадением прямой кишки одновременно могут отмечаться недержание мочи или ощущение выбухания во влагалище. Сопутствующий пролапс тазовых органов может включать энтероцеле, генитальный пролапс и пролапс мочевого пузыря. Такая взаимосвязь чаще выявляется с возрастом, при более высоком индексе массы тела и у пациенток после гистерэктомии.

Если не учитывать эти сочетанные нарушения при планировании операции, изолированная коррекция одного отдела может привести к усилению симптомов со стороны другого. Это особенно важно, поскольку у пациенток с пролапсом тазовых органов после одной лишь ректопексии рецидивы возникают раньше и чаще; кроме того, им чаще требуются повторные операции как по поводу рецидива выпадения прямой кишки, так и для коррекции других отделов тазового дна. Мультидисциплинарный подход позволяет составить более надёжный хирургический план и уменьшить риск последовательных повторных вмешательств.

Патофизиология

Механизм формирования полнослойного выпадения прямой кишки до конца не изучен. Было предложено несколько теорий. Broden, Snellman и другие авторы предполагали, что полнослойный пролапс начинается с инвагинации средней части прямой кишки, которая постепенно распространяется вниз через анальный канал. В качестве возможного фактора, особенно у молодых пациентов, также рассматривают заболевания соединительной ткани.

К развитию пролапса могут способствовать сопутствующие симптомы и состояния, включая запор с многократным натуживанием при дефекации и синдром солитарной язвы прямой кишки. С выпадением прямой кишки также связывают нарушения кишечной моторики, в том числе медленно-транзитный запор и диарею, обусловленную нарушением всасывания. Наконец, многоотделочный пролапс тазовых органов, указывающий на общую слабость тканей таза, может приводить к прогрессирующему ухудшению поддержки заднего отдела и, в конечном счёте, к развитию выпадения прямой кишки.

Важно отличать полнослойное выпадение прямой кишки от внутренней ректальной инвагинации и пролапса слизистой оболочки прямой кишки. Механизм развития этих анатомических нарушений может быть сходным, однако варианты лечения различаются. Под пролапсом слизистой оболочки понимают выпячивание через анальное отверстие только слизистой прямой кишки или анального канала. Внутренняя ректальная инвагинация представляет собой телескопическое внедрение всей стенки прямой кишки по направлению к анальному каналу без полного выхода за пределы анального отверстия.

Оксфордская группа разработала шкалу градации выпадения прямой кишки. Она помогает оценивать выраженность ректальной инвагинации по данным дефекографии или осмотра. Степень инвагинации или пролапса можно сопоставить с клиническими симптомами пациента и использовать при планировании операции. Пациенты с симптомной глубокой ректальной инвагинацией могут получить пользу от хирургической коррекции, подобно пациентам с полнослойным выпадением прямой кишки. Однако ректальная инвагинация может выявляться и у пациентов практически без симптомов; в таких случаях оперативное лечение рассматривать не следует.

Таблица 1. Оксфордская классификация выпадения прямой кишки

Степень по Оксфордской классификации	Рентгенологическая характеристика
Внутренний пролапс / внутренняя инвагинация прямой кишки
I — низкая степень	Опускается не ниже проксимальной границы ректоцеле.
II — низкая степень	Опускается до уровня ректоцеле, но не входит в анальный канал.
III — высокая степень	Опускается в проксимальный отдел анального канала.
IV — высокая степень	Опускается в дистальный отдел анального канала.
Наружное выпадение прямой кишки
V — явное выпадение прямой кишки	Выступает через анальное отверстие.

Синдром солитарной язвы прямой кишки

Синдром солитарной язвы прямой кишки — это нарушение дефекации, которое часто связано с выпадением прямой кишки или внутренней инвагинацией. Пациенты могут предъявлять жалобы на ректальное кровотечение, затруднённую дефекацию, тенезмы, выделение слизи, а также боль в области анального канала или малого таза. Иногда кровотечение бывает настолько выраженным, что требует гемотрансфузии.

Изъязвление и утолщение слизистой оболочки возникают вследствие инвагинации прямой кишки: при её смещении вниз слизистая травмируется. Предполагается, что повторная травматизация может вызывать преходящую ишемию, которая участвует в патогенезе заболевания.

При осмотре обычно определяется утолщённая слизистая оболочка на передней стенке прямой кишки. Язвы выявляются приблизительно в 23% случаев, полиповидные образования или объёмные изменения — в 74%. Если язвы присутствуют, они могут быть одиночными или множественными, поверхностными, с гиперемированными краями и бледным дном. Это редкое состояние может ошибочно расцениваться как полип или даже рак, поскольку у части пациентов эндоскопическая картина выглядит настораживающе. К родственным состояниям относят глубокий кистозный колит, который вызывает сходные симптомы и может иметь похожий макроскопический вид.

Для синдрома солитарной язвы прямой кишки при биопсии характерно фиброзное замещение собственной пластинки слизистой оболочки. Также может отмечаться утолщение мышечной пластинки слизистой. При глубоком кистозном колите в толще мышечной пластинки слизистой определяются слизистые кисты, выстланные цилиндрическим эпителием. Можно предположить, что при травматизации пролабирующего участка прямой кишки слизистая как бы внедряется под поверхность и формирует такие слизистые кисты. Правильный диагноз обоих состояний основывается на точной патоморфологической оценке.

Обследование при синдроме солитарной язвы прямой кишки и глубоком кистозном колите включает подробный сбор анамнеза с уточнением натуживания при дефекации, ректального кровотечения и других анальных симптомов. Эндоскопия с биопсией обязательна для постановки точного диагноза. Лечение этих состояний представляет трудность; дефекография и аноректальная манометрия могут помочь в выборе тактики. Интересно, что при синдроме солитарной язвы прямой кишки типичной находкой при эндоанальном ультразвуковом исследовании считается утолщение внутреннего анального сфинктера.

Основное лечение направлено на нормализацию дефекации: применяют коррекцию питания и тренировку кишечника с использованием физиотерапии мышц тазового дна. В качестве потенциального метода лечения, особенно для контроля кровотечения, также описана аргоноплазменная коагуляция.

Пациентам с глубокой ректальной инвагинацией III-IV степени по Оксфордской классификации, обусловленной слабостью тазового дна и многоотделочным пролапсом тазовых органов, может быть предложена хирургическая коррекция пролапса с ректопексией. Для различения пациентов с синдромом солитарной язвы, возникшим на фоне слабости тазового дна, и пациентов с нарушением дефекации вследствие натуживания необходимо тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование, манометрию и дефекографию. При внутреннем пролапсе, связанном со слабостью тканей и многоотделочным пролапсом, хирургическая коррекция может включать один из вариантов ректопексии: шовную, сетчатую или вентральную ректопексию, а также комбинированное вмешательство с участием урогинеколога. У пациентов, у которых нарушение дефекации связано с натуживанием и диссинергией мышц тазового дна, хирургическая коррекция не рекомендуется; таким пациентам показана физиотерапия мышц тазового дна.

Обследование пациента

Анамнез и физикальное обследование

Обследование пациента с выпадением прямой кишки следует начинать с тщательного сбора анамнеза. Необходимо оценить общее состояние здоровья, отдельно уточнить симптомы со стороны тазового дна и жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. К симптомам, часто сопровождающим выпадение прямой кишки, относятся ощущение давления в прямой кишке или малом тазу, нерегулярный характер стула, неполное опорожнение при дефекации, подтекание слизи, эпизодическое появление крови на кале или туалетной бумаге, императивные позывы к дефекации и запор, связанный с нарушением эвакуации.

Важно выяснить, были ли ранее операции по поводу выпадения прямой кишки или пролапса других тазовых органов, поскольку это влияет на планирование хирургического лечения. Вопросы о симптомах со стороны других отделов тазового дна — недержании мочи, затруднённом мочеиспускании, давлении во влагалище, диспареунии или выбухании во влагалище — помогают понять, нужна ли мультидисциплинарная команда. Jackson и соавторы показали, что 20-35% пациентов с выпадением прямой кишки сообщают о недержании мочи. Кроме того, у 15-30% пациентов с выпадением прямой кишки имеется значимый пролапс купола влагалища.

Необходимо выполнить полноценное физикальное обследование с особым вниманием к животу и тазу. Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить тонус и силу анального сфинктерного комплекса. Просьба сжать сфинктер и натужиться во время пальцевого исследования помогает оценить координацию мышц тазового дна. Кроме того, пациенту можно предложить натужиться в положении сидя на унитазе и использовать зеркало для осмотра промежности; это позволяет визуализировать выпадение прямой кишки, а также выбухание или расширение со стороны влагалища.

Поскольку пациенты часто обращаются с изменением привычного характера стула — запором или недержанием, — необходимо уточнить, когда выполнялась последняя колоноскопия. Для исключения иных причин изменения стула следует рассмотреть проведение колоноскопии.

Опросники для пациентов

Перед хирургической коррекцией выпадения прямой кишки важно понимать исходный характер работы кишечника. Это можно сделать как при сборе анамнеза, так и с помощью более объективных инструментов — валидированных опросников. Такая информация помогает правильно сформировать ожидания пациента относительно функции кишечника после операции и обсудить медикаментозную коррекцию стула, которую можно начать ещё до вмешательства для уменьшения наиболее беспокоящих симптомов.

Хирургическое устранение пролапса может улучшить или полностью купировать эти симптомы, однако возможно и их сохранение или усиление после операции. Функциональные проявления, такие как недержание или запор, могут изменяться в течение нескольких месяцев после вмешательства. Стандартизированные опросники позволяют объективно отслеживать эту динамику.

Поскольку выпадение прямой кишки, а особенно многоотделочный пролапс тазовых органов, может сопровождаться очень широким спектром симптомов, трудно выделить один универсальный опросник для повседневной клинической практики. В 2019 году Консорциум по заболеваниям тазового дна определил наиболее рекомендуемые валидированные опросники для нескольких групп симптомов и объединил их в единый валидированный инструмент IMPACT — Initial Measurement of Patient-Reported Pelvic Floor Complaints Tool. Этот инструмент позволяет фиксировать несколько групп симптомов, связанных с пролапсом, и оценивать, как они улучшаются, ухудшаются или появляются с течением времени.

Исследования аноректальной физиологии

Размер выпадения прямой кишки или глубина ректальной инвагинации могут вызывать изменения, выявляемые при исследованиях анальной физиологии, например при манометрии. Повторное растяжение анального сфинктерного комплекса пролабирующими тканями приводит к снижению аноректального давления и ослаблению прироста давления при волевом сжатии. Оценка исходной силы анального сфинктерного комплекса до операции помогает обсуждать с пациентом ожидаемое удержание после вмешательства и возможную необходимость послеоперационной физиотерапии для восстановления силы мышц.

Исследования рекрутирования мышечной активности при электромиографии могут давать вариабельные результаты при пролапсе тазовых органов, поскольку пролабирующие ткани оказывают давление на тазовое дно во время пробы Вальсальвы или эвакуации. Электромиографическая кривая может демонстрировать адекватное расслабление мышц тазового дна. При этом парадоксальное усиление активности на электромиографии во время пробы Вальсальвы может быть связано с возрастающим давлением со стороны пролабирующих тканей. Такая картина способна имитировать результаты, характерные для диссинергии тазового дна; поэтому клиническое сопоставление данных исследования обязательно.

Методы визуализации

Рентгеноскопическая дефекография является наиболее полезным исследованием для понимания анатомической динамики таза во время дефекации. Полнослойное выпадение прямой кишки легко увидеть при физикальном осмотре, когда пациент натуживается в положении сидя на унитазе. Однако физикальное обследование не позволяет определить степень внутреннего спадения тазовых органов во время эвакуации, поэтому для этого используют дефекографию.

Дополнительные находки при дефекографии, которые могут влиять на выраженность выпадения прямой кишки или быть его причиной, включают слабость передней стенки прямой кишки с формированием ректоцеле, внутреннюю ректальную инвагинацию, энтероцеле, сигмоидоцеле, маточно-влагалищный пролапс и цистоцеле.

Альтернативным методом является динамическая магнитно-резонансная дефекография. Почти всегда её выполняют в положении пациента лёжа на спине, в отличие от более физиологичного положения сидя, используемого при рентгеноскопической дефекографии. Ramage и соавторы сообщили, что динамическая магнитно-резонансная дефекография менее чувствительна, чем рентгеноскопическая дефекография. Частота пропуска аноректальной инвагинации и выпадения прямой кишки при ней была значительно выше. Небольшие ректоцеле и опущение купола влагалища также выявлялись реже.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев лечение выпадения прямой кишки является хирургическим. До операции функцию кишечника можно улучшить, начав режим коррекции стула, чтобы добиться оптимальной консистенции и регулярности дефекации. Физиотерапия мышц тазового дна также может способствовать улучшению координации. Однако только в редких случаях, когда выпадение прямой кишки вызвано крайне выраженным запором и натуживанием, эти меры приводят к полному исчезновению пролапса.

Существует две основные группы операций при выпадении прямой кишки: абдоминальные и промежностные. Выбор доступа зависит от общего состояния пациента, симптомов, связанных с пролапсом, сопутствующего пролапса других тазовых органов, ранее перенесённых операций и срочности вмешательства. При ущемлённом выпадении прямой кишки требуется промежностный доступ. В остальных ситуациях промежностная коррекция обычно сопровождается более высоким риском рецидива, поэтому её чаще оставляют для пациентов, которые являются крайне неблагоприятными кандидатами для более крупной операции. К современным вариантам относятся малоинвазивные методики и работа мультидисциплинарных хирургических команд. В целом оптимальная операция при выпадении прямой кишки остаётся не до конца определённой.

Промежностные операции

Промежностные вмешательства можно выполнять с использованием лёгкой анестезии без миорелаксации, а иногда под спинальной или местной анестезией. Отсутствие абдоминальных разрезов уменьшает послеоперационный дискомфорт и может способствовать ранней активизации, глубокому дыханию и эффективному кашлю. Три основные промежностные операции — это циркулярное сужение анального канала, операция Делорма и операция Альтмейера.

Циркулярное сужение анального канала

Циркулярное сужение анального канала, или операция Тирша, в целом вышло из повседневной практики из-за высокой частоты неудач и осложнений. Поэтому её оставляют для пациентов с наиболее тяжёлыми сопутствующими заболеваниями либо для пациентов с пролапсом и постоянной колостомой, которые не могут перенести другие варианты лечения.

Суть операции заключается во вправлении пролапса и размещении постоянного материала, циркулярно охватывающего анус в подкожном пространстве. Для такого сужения использовали толстую нить, биологическую сетку, постоянную сетку или проволоку. Цель — сузить анальный канал и предотвратить рецидив пролапса. Осложнения включают эрозию циркулярного материала, выраженное нарушение эвакуации и рецидив выпадения прямой кишки. Риск рецидива составляет 33-44%.

Операция Делорма

Операция Делорма впервые была описана Delorme в 1900 году и представляет собой резекцию слизистого цилиндра. Слизистую оболочку пролабирующего сегмента отсепаровывают и удаляют. Затем подлежащие мышечные слои плицируют, после чего проксимальный и дистальный края слизистой вновь сопоставляют. Чаще всего эту операцию выполняют пациентам, которым нежелательна абдоминальная операция и у которых имеется короткий сегмент выпадения прямой кишки. Заболеваемость и летальность при этом вмешательстве очень низкие, однако частота рецидива остаётся высокой и составляет 16-30%.

Операция Альтмейера

Операция Альтмейера представляет собой промежностную ректосигмоидэктомию и впервые была описана в 1960-е годы. В начале операции прямую кишку выводят через анус, после чего выполняют циркулярный полнослойный разрез примерно на 2 см выше зубчатой линии. Когда становится видна мезоректальная клетчатка, её последовательно пересекают: сначала определяют точку максимального натяжения, затем продолжают диссекцию по окружности, постепенно вытягивая избыточную прямую кишку и сигмовидную кишку через анальный канал.

Спереди в ректовагинальной перегородке встречается брюшинный заворот; по мере продвижения диссекции проксимально брюшная полость часто вскрывается. Когда избыточный сегмент прямой кишки или петля сигмовидной кишки максимально выведены через анальный канал, кишку пересекают в проксимальной точке резекции, следя за адекватным кровоснабжением и отсутствием натяжения. Затем формируют ручной колоанальный анастомоз или низкий циркулярный степлерный колоректальный анастомоз «конец в конец».

Операцию можно сочетать с леваторопластикой, чтобы поддержать ослабленные мышцы тазового дна и, возможно, улучшить послеоперационное удержание. Поскольку вмешательство включает полноценную резекцию, оно несёт риск кровотечения из анастомоза, тазового абсцесса и несостоятельности анастомоза. Частота рецидива может достигать 20%.

Сопутствующий пролапс тазовых органов и ранее выполненные операции по его поводу являются важными факторами при выборе и планировании вмешательства. У пациенток с пролапсом влагалища кольпоклейзис может быть выполнен в сочетании с операцией Делорма или Альтмейера. Перенесённая ранее абдоминальная операция по поводу пролапса не исключает промежностного вмешательства при рецидиве. Однако операцию Альтмейера нельзя выполнять, если в анамнезе была резекция сигмовидной кишки, поскольку это создаёт риск нарушения кровоснабжения колоанального анастомоза.

Ущемлённое выпадение прямой кишки

Если выпавшая прямая кишка выглядит розовой и хорошо кровоснабжаемой, следует попытаться выполнить ручное вправление. Нанесение на пролапс гранулированного сахара может уменьшить отёк и облегчить вправление. Если вправить пролапс невозможно или он выглядит гангренозным, необходимо выполнить операцию Альтмейера с иссечением ущемлённой прямой кишки. В этой ситуации колоанальный анастомоз без натяжения можно сформировать, если проксимальный отдел кишки выглядит жизнеспособным и имеет хорошее кровоснабжение.

Абдоминальные операции

Ректопексия может выполняться открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом. При этой операции прямую кишку фиксируют к передней продольной связке в области мыса крестца, устраняя телескопическое смещение пролабирующей кишки. По сравнению с промежностными операциями такой подход демонстрирует более низкую частоту рецидива, лучшие функциональные результаты и низкую заболеваемость.

Пожилой возраст традиционно рассматривался как фактор, ограничивающий возможность абдоминального вмешательства. Такая позиция основывалась на том, что промежностные операции у пожилых и ослабленных пациентов можно выполнять без общей анестезии и с меньшей заболеваемостью и летальностью. Однако накопленные данные заставляют пересматривать этот подход.

Fang и соавторы проанализировали базу данных American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program за 2008 год. У пациентов высокого риска, определённых как III-IV класс по ASA, относительный риск летальности был в четыре раза выше в группе промежностных операций, чем в группе абдоминальных вмешательств. Кроме того, при лапароскопическом доступе летальность составила 0%.

Bjerke и Mynster проанализировали данные Национального регистра Дании за 2004-2014 годы. Общая 30-дневная летальность составила лишь 2,1%, несмотря на то что 41% пациентов были старше 80 лет. В этом исследовании после промежностных операций летальность была выше, чем после абдоминальных вмешательств. Так, летальность составляла 3,3% после открытой ректопексии, 1,4% после лапароскопической ректопексии, 4,4% после операции Альтмейера и 2,3% после операции Делорма. Частота рецидива также была значительно выше после промежностных операций; максимальная частота отмечалась после операции Альтмейера и достигала 50%. Несмотря на неизбежную систематическую ошибку ретроспективных обзоров, связанную с отбором пациентов для того или иного доступа, появляется всё больше данных о том, что малоинвазивные абдоминальные операции могут безопасно выполняться у пожилых пациентов с выпадением прямой кишки.

Шовная ректопексия

Шовная ректопексия была впервые описана Daher Cutait в 1959 году и представлена в виде видеоматериала в Королевской академии медицины. При этом доступе прямую кишку мобилизуют спереди и сзади до уровня леваторов, выделяя и сохраняя подчревные нервы. Затем прямую кишку подтягивают краниально, а мезоректум фиксируют нерассасывающимся швом к передней продольной связке в области мыса крестца. Некоторые хирурги используют другие фиксирующие устройства, например скобки.

Долгосрочные результаты показывают частоту рецидива до 20%. Улучшение удержания отмечается у 34-42% пациентов; при этом De Bruijn и соавторы сообщили о новом возникновении недержания у 7%. Новый запор развивается до 50% случаев. Считается, что ухудшение функции и развитие запора могут быть связаны с денервацией прямой кишки вследствие повреждения эфферентных нервов, проходящих в боковых связках. Чтобы уменьшить риск ухудшения функции, можно рассмотреть одностороннее сохранение боковой связки и одностороннюю фиксацию брыжейки прямой кишки к крестцу.

Hidaka и соавторы опубликовали шестилетнее наблюдение двойного слепого рандомизированного исследования, сравнивавшего лапароскопическую шовную ректопексию и лапароскопическую вентральную ректопексию с сетчатым имплантом. Частота рецидива составила 23,3% в группе шовной ректопексии и 8,2% в группе вентральной ректопексии. Функциональные результаты, включая симптомы обструктивной дефекации, недержание, запор и качество жизни, также были лучше после лапароскопической вентральной ректопексии с сетчатым имплантом.

Шовная ректопексия с резекцией сигмовидной кишки

Frykman и Goldberg в 1969 году описали добавление резекции сигмовидной кишки к ректопексии. Такая комбинация уменьшает послеоперационный запор, особенно у пациентов, у которых этот симптом был ведущим до операции. Ранее считалось, что риск несостоятельности анастомоза добавляет неоправданную заболеваемость при лечении доброкачественного состояния, влияющего прежде всего на качество жизни. Однако это опасение не подтвердилось. Количество анастомотических осложнений, описанное в литературе, невелико и составляет от 0% до 2,3%.

Laubert и соавторы отметили общее улучшение симптомов недержания у 64% пациентов и улучшение запора у 77%. Formijne и соавторы получили сходные результаты и показали, что по сравнению с лапароскопической вентральной ректопексией обе методики обеспечивали одинаковое улучшение запора и симптомов обструктивной дефекации. Частота рецидива выпадения прямой кишки ниже, чем после одной лишь ректопексии, и составляет 10-13%.

Задняя ректопексия с сетчатым имплантом

Professor Charles Wells впервые описал эту операцию в 1959 году, сообщив об использовании поливинил-спиртовой губки Ivalon у 15 пациентов. Тазовый сепсис, развивавшийся до 16% случаев, привёл к изменению методики: от губки отказались и стали использовать сетчатые импланты.

При операции прямую кишку мобилизуют спереди и сзади до уровня мышц, поднимающих задний проход. Выделяют мыс крестца, после чего фрагмент сетки фиксируют к передней продольной связке. Затем прямую кишку подтягивают краниально, а сетку оборачивают вокруг неё, оставляя переднюю стенку прямой кишки открытой. Сетку фиксируют к боковым связкам.

После операции запор значительно усиливается. Частота рецидива описана как 6% при полном выпадении прямой кишки и 12% при пролапсе слизистой оболочки, однако при более длительном наблюдении частота рецидива возрастает. Даже при использовании сетки вместо губки заболеваемость, связанная с тазовым сепсисом, остаётся высокой.

Операция Рипштейна

Операция Рипштейна, также известная как передняя петлевая ректопексия, была впервые описана Ripstein в 1952 году. В дальнейшем было предложено несколько вариантов этой методики. После полной мобилизации прямой кишки переднюю петлю из широкой фасции бедра или сетчатого импланта фиксируют к передней стенке прямой кишки, а затем к передней продольной связке с обеих сторон.

Частота рецидива описана до 13%. Roberts и соавторы сообщили, что у мужчин рецидивы встречались в три раза чаще, чем у женщин: 24% против меньших показателей у женщин. По данным публикаций, удержание может улучшаться, однако симптомы запора обычно не улучшаются. Новый запор возникает у 14% пациентов, а каловый завал, требующий госпитализации, — у 5%.

Чтобы уменьшить риск обструкции, сам Ripstein модифицировал операцию: петля не должна полностью охватывать переднюю часть прямой кишки, между её краями оставляют промежуток. Roberts и соавторы сообщили о частоте осложнений 52%. Из-за высокой заболеваемости и риска нарушения эвакуации эта операция в настоящее время выполняется значительно реже.

Вентральная ректопексия с сетчатым имплантом

Методику вентральной ректопексии с сетчатым имплантом впервые описал D'Hoore. Она быстро стала важным вариантом в хирургическом лечении выпадения прямой кишки и пролапса тазовых органов. Диссекция при этой операции выполняется только спереди, что позволяет избежать возможных осложнений, связанных с задней мобилизацией прямой кишки.

В начале операции выделяют мыс крестца, затем мобилизуют прямую кишку спереди, раскрывая ректовагинальную перегородку до тазового дна. Лапароскопический или робот-ассистированный доступ облегчает визуализацию и выполнение этого этапа. Биологическую или синтетическую сетку выкраивают нужного размера и фиксируют к прямой кишке, а иногда и к самому тазовому дну. Обычно между сеткой и дистальной и средней передней стенкой прямой кишки накладывают 8-12 швов. Затем сетку фиксируют к передней продольной связке на уровне мыса крестца. Это обеспечивает подъём тазового дна и коррекцию ректоцеле, выпадения прямой кишки и инвагинации. У пациентов с выраженной слабостью тазового дна швы могут накладываться между сеткой и мышцей, поднимающей задний проход, а также лобково-копчиковой мышцей. После полной фиксации сетки брюшину ушивают над ней.

Одно из преимуществ вентральной ректопексии заключается в том, что она позволяет избежать повреждения автономных нервов, которое может возникать при задней мобилизации прямой кишки и пересечении боковых связок. Однако главное преимущество метода состоит в возможности одновременно скорректировать анатомические дефекты или слабость среднего и переднего отделов тазового дна. Этот подход также удобен для работы мультидисциплинарной команды, поскольку вся диссекция проходит в ректовагинальной перегородке, и значительная часть этапов одинакова для вентральной ректопексии и сакрокольпопексии. Кроме того, обе хирургические команды используют одни и те же порты и сходные инструменты — сетку и шовный материал.

D'Hoore первоначально описал наложение швов между сеткой и задней стенкой влагалища — заднюю кольпопексию — для облитерации ректовагинальной перегородки перед фиксацией сетки к мысу крестца. Целью было устранить энтероцеле или сигмоидоцеле и дополнительно защитить переднюю стенку прямой кишки от давления. Позднее были описаны разные варианты кольпопексии и гистеропексии. Свод влагалища или купол влагалища поднимают влагалищным ретрактором, а переднюю поверхность сетки для вентральной ректопексии фиксируют к задней стенке влагалища, как описал D'Hoore. Альтернативно отдельный фрагмент сетки может быть прикреплён к задней стенке влагалища и матке, а затем к крестцу. Если матка отсутствует или одновременно с вентральной ректопексией выполняется супрацервикальная гистерэктомия, может быть выполнена сакрокольпопексия с фиксацией сетки к влагалищу спереди и сзади. Сакрокольпопексия улучшает поддержку среднего отдела и также смещает мочевой пузырь кпереди.

Использование сетки при вентральной ректопексии продолжает изучаться с точки зрения нежелательных явлений, связанных с методикой фиксации и материалом импланта. Evans и соавторы сообщили об эрозии сетки после лапароскопической вентральной ректопексии лишь у 2% из 2203 пациентов. Из них 42 случая (2,4%) произошли в группе синтетических сеток и 3 случая (0,7%) — в группе биологических сеток. При этом в двух из трёх случаев в группе биологических сеток речь фактически шла не о полной эрозии сетки, а о синусах вокруг нерассасывающегося шовного материала Ethibond. В группе синтетических сеток полиэстеровая сетка была связана с существенно более высоким риском эрозии — 6,5%, тогда как для полипропиленовой сетки риск составлял только 1,6%.

Тип шовного материала, которым сетку фиксируют к прямой кишке и влагалищу, также может влиять на риск эрозии. Tejedor и соавторы ретроспективно проанализировали 495 случаев лапароскопической вентральной ректопексии с синтетической полипропиленовой сеткой и сравнили рассасывающийся шовный материал PDS с нерассасывающимся Ethibond. В группе нерассасывающегося шовного материала эрозия возникла в 4% случаев, тогда как в контрольной группе — в 0%. Четыре эрозии были направлены в прямую кишку, две — во влагалище.

Помимо опасений, связанных с эрозией сетки, описан дисцит как осложнение любой операции, при которой используется фиксация к крестцу. Именно после вентральной ректопексии он описан в 0,1-2% случаев. Его следует подозревать у пациента с болью в спине, иррадиирующей в нижние конечности; в такой ситуации необходимы немедленная оценка и активное лечение.

В целом вентральная ректопексия с сетчатым имплантом улучшает функциональные симптомы запора и недержания кала. Значимое улучшение удержания кала отмечается у 60-80,2% пациентов, перенёсших эту операцию; улучшение запора описано у 58-85%. Симптомы обструктивной дефекации улучшаются у 78,6% пациентов. При сочетании с сакрокольпопексией отмечается выраженное улучшение функции всего тазового дна, что подтверждается улучшением показателей трёхосевой оценки промежности. Этот инструмент включает по два опросника для каждого отдела тазового дна. Улучшение стрессового недержания мочи наблюдается у 53% пациентов, симптомов гинекологического пролапса — до 93,75%, а также отмечается статистически значимое улучшение сексуальной функции.

Новое возникновение или ухудшение недержания кала после вентральной ректопексии описано в 1-3,9% случаев; новое возникновение или усиление запора — в 1,4-12,9%. Опубликованная частота рецидива выпадения прямой кишки после вентральной ректопексии варьирует от 0% до 15%, а частота рецидива пролапса тазовых органов составляет 8,5%. Благодаря низкой частоте рецидивов и улучшению симптомов запора и недержания кала малоинвазивная вентральная ректопексия в настоящее время рассматривается в Европе как «золотой стандарт» лечения выпадения прямой кишки.

Лапароскопическая вентральная ректопексия технически сложна. Она требует полноценной вентральной диссекции ректовагинальной перегородки, а у мужчин — ректовезикального пространства, до тазового дна, а также навыков наложения швов в ограниченном пространстве. Mackenzie и Dixon сообщили, что кривая достижения профессиональной компетентности по клиническим результатам и показателям качества жизни для лапароскопической вентральной ректопексии составляет 82-105 случаев. Компетентность в отношении сокращения времени операции достигалась после 54 случаев. Недостаточно качественная техника уменьшает функциональную пользу и повышает риск осложнений.

Вентральная ректопексия хорошо подходит для робот-ассистированного выполнения. Имеются данные, что роботический доступ может обеспечивать лучшие функциональные результаты, вероятно благодаря возможности легче преодолевать трудности работы в глубоком тазу и наложения швов на дистальную прямую кишку и мышцы тазового дна. Систематический обзор и метаанализ, сравнивавшие робот-ассистированную и лапароскопическую вентральную ректопексию, показали сходные показатели рецидива, конверсии и повторных операций. При этом робот-ассистированный доступ связан со значительно большей продолжительностью операции, но с меньшей кровопотерей, меньшим числом послеоперационных осложнений и более коротким пребыванием в стационаре.

Рецидив выпадения прямой кишки

Выбор тактики при рецидиве выпадения прямой кишки сложен, а качество имеющихся доказательств недостаточно для создания чёткого алгоритма. Тем не менее пациентки с многоотделочным пролапсом тазовых органов на момент рецидива должны проходить мультидисциплинарную оценку, а план лечения должен быть направлен на снижение риска очередного рецидива.

Gurland и соавторы показали, что после вентральной ректопексии частота рецидивов выше и рецидивы возникают раньше у пациентов, ранее перенёсших операции по поводу пролапса: 25% при пятилетнем наблюдении против 9,7% у пациентов, которым вентральная ректопексия выполнялась как первичная операция. В этом же исследовании риск рецидива полнослойного выпадения прямой кишки был ещё выше, если первичной операцией была операция Делорма.

Hotouras и соавторы также сообщили, что у пациентов, которым рецидив выпадения прямой кишки лечили промежностным доступом, риск повторного рецидива был значительно выше и, по данным отдельных публикаций, достигал 50%. С учётом более низкой частоты повторных рецидивов после абдоминальных операций рецидив желательно лечить абдоминальным доступом.

Важным вопросом является кровоснабжение при выполнении резекционной ректопексии пациенту после ранее перенесённой операции Альтмейера. Риск оставить деваскуляризированный сегмент прямой кишки между двумя анастомозами не является лишь теоретическим: Fengler и соавторы, а также Steele и соавторы описали такие осложнения. В этих сообщениях был один пациент со слущиванием слизистой прямой кишки и два пациента с послеоперационными стриктурами. То же предупреждение относится к пациентам, которым изначально была выполнена резекционная ректопексия: операцию Альтмейера с формированием второго анастомоза следует избегать, если предыдущий анастомоз невозможно включить в удаляемый препарат.

Если после вентральной ректопексии рецидив возникает рано, следует подозревать отрыв сетки от мыса крестца и рассмотреть её повторную фиксацию. В некоторых ситуациях может потребоваться более широкая диссекция, вплоть до включения заднего этапа. В целом, исходя из имеющихся данных, пациентов с рецидивом необходимо предупреждать о значительно более высоком риске последующих рецидивов независимо от выбранной операции.

Заключение

Идеальная операция при выпадении прямой кишки должна сочетать минимальную заболеваемость, лучшие функциональные результаты и самую низкую частоту рецидива. Однако единственный оптимальный вариант хирургической коррекции пока не определён. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование помогают понять симптомы пациента и его ожидания от операции. Дополнительная оценка с использованием валидированных опросников, исследований физиологии тазового дна и дефекографии даёт более глубокое представление о силе, координации и анатомических дефектах тазового дна, связанных с пролапсом.

Таким образом, выбор конкретной операции зависит от нескольких факторов. У пациентов без противопоказаний к более крупному вмешательству абдоминальная коррекция, по-видимому, обеспечивает лучшие анатомические и функциональные результаты при самой низкой летальности. Как и при других операциях, открытые вмешательства сопровождаются более высокой заболеваемостью и летальностью по сравнению с малоинвазивными доступами. Робот-ассистированная хирургия может давать технические преимущества при выполнении вентральной ректопексии с сетчатым имплантом.

Накопленные данные всё более убедительно показывают, что женщинам с выпадением прямой кишки необходима мультидисциплинарная оценка, а при планировании операции таз следует рассматривать как единую функциональную систему. Поэтому выбранное вмешательство должно при необходимости учитывать все три отдела тазового дна. У женщин с пролапсом тазовых органов после изолированной коррекции выпадения прямой кишки частота рецидива выше; кроме того, имеются данные, что коррекция только одного отдела тазового дна нередко ухудшает симптомы со стороны других отделов.

У мужчин и у женщин без многоотделочного пролапса тазовых органов выбор операции может быть более сложным. Современный уровень доказательности не позволяет дать одну однозначную рекомендацию. Тем не менее лучшие функциональные результаты и более низкие показатели рецидива наблюдаются после резекции сигмовидной кишки с ректопексией и после вентральной ректопексии с сетчатым имплантом. В конечном счёте хирургическая коррекция выпадения прямой кишки может значительно уменьшить симптомы, резко влияющие на жизнь пациента: недержание кала, запор, тазовое давление и нарушение эвакуации. Однако любой хирургический вариант сохраняет риск рецидива выпадения прямой кишки.

Литература

1. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(6):1332-7; discussion 1337-8. PMID:11744905.
2. Jackson SL, Weber AM, Hull TL, et al. Fecal incontinence in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 1997;89(3):423-7. PMID:9052598.
3. Altman D, Zetterstrom J, Schultz I, et al. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in women with surgically managed rectal prolapse: a population-based case-control study. Dis Colon Rectum. 2006;49(1):28-35. PMID:16273329.
4. Catanzarite T, Klaristenfeld DD, Tomassi MJ, et al. Recurrence of Rectal Prolapse After Surgical Repair in Women With Pelvic Organ Prolapse. Dis Colon Rectum. 2018;61(7):861-867. PMID:29528907.
5. González-Argenté FX, Jain A, Nogueras JJ, et al. Prevalence and severity of urinary incontinence and pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2001;44(7):920-6. PMID:11496068.
6. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311-6. PMID:18799443.
7. Jallad K, Gurland B. Multidisciplinary Approach to the Treatment of Concomitant Rectal and Vaginal Prolapse. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(2):101-5. PMID:27247534.
8. Kapoor DS, Sultan AH, Thakar R, Abulafi MA, Swift RI, Ness W. Management of complex pelvic floor disorders in a multidisciplinary pelvic floor clinic. Color Dis. 2008;10(2):118-23.
9. Lim M, Sagar PM, Gonsalves S, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in females: functional outcome of mesh sacrocolpopexy and rectopexy as a combined procedure. Dis Colon Rectum. 2007;50(9):1412-21. PMID:17566828.
10. Brodén B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum. 1968;11(5):330-47. PMID:5683626.
11. Wijffels NA, Collinson R, Cunningham C, Lindsey I. What is the natural history of internal rectal prolapse? Color Dis. 2010;12(8):822-30.
12. Lindsey I, Nugent K, Dixon T. Pelvic floor disorders for the colorectal surgeon. Oxford [England]: Oxford University Press; 2011.
13. Gosselink MP, Adusumilli S, Gorissen KJ, et al. Laparoscopic ventral rectopexy for fecal incontinence associated with high-grade internal rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2013;56(12):1409-14. PMID:24201396.
14. Ris F, Gorissen KJ, Ragg J, et al. Rectal axis and enterocele on proctogram may predict laparoscopic ventral mesh rectopexy outcomes for rectal intussusception. Tech Coloproctol. 2017;21(8):627-632. PMID:28674947.
15. Ortega AE, Klipfel N, Kelso R, et al. Changing concepts in the pathogenesis, evaluation, and management of solitary rectal ulcer syndrome. Am Surg. 2008;74(10):967-72. PMID:18942624.
16. Lee TH, Hong SJ, Lee JS. Thickened internal anal sphincter has been reported to be a typical finding in solitary rectal ulcer syndrome. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):140-1. PMID:25611068.
17. Rao SS, Benninga MA, Bharucha AE, et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2015;27(5):594-609. PMID:25828100.
18. Vaizey CJ, van den Bogaerde JB, Emmanuel AV, et al. Solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg. 1998;85(12):1617-23. PMID:9876062.
19. Waniczek D, Rdes J, Rudzki MK, et al. Effective treatment of solitary rectal ulcer syndrome using argon plasma coagulation. Prz Gastroenterol. 2014;9(4):249-53. PMID:25276257.
20. Collinson R, Wijffels N, Cunningham C, Lindsey I. Laparoscopic ventral rectopexy for internal rectal prolapse: short-term functional results. Color Dis. 2010;12(2):97-104.
21. Wahed S, Ahmad M, Mohiuddin K, Katory M, Mercer-Jones M. Short-term results for laparoscopic ventral rectopexy using biological mesh for pelvic organ prolapse. Color Dis. 2012;14(10):1242-7.
22. Sileri P, Franceschilli L, de Luca E, et al. Laparoscopic ventral rectopexy for internal rectal prolapse using biological mesh: postoperative and short-term functional results. J Gastrointest Surg. 2012;16(3):622-8. PMID:22228202.
23. van Iersel JJ, Paulides TJ, Verheijen PM, et al. Current status of laparoscopic and robotic ventral mesh rectopexy for external and internal rectal prolapse. World J Gastroenterol. 2016;22(21):4977-87. PMID:27275090.
24. Formijne Jonkers HA, Maya A, Draaisma WA, et al. Laparoscopic resection rectopexy versus laparoscopic ventral rectopexy for complete rectal prolapse. Tech Coloproctol. 2014;18(7):641-6. PMID:24500726.
25. Consten EC, van Iersel JJ, Verheijen PM, et al. Long-term Outcome After Laparoscopic Ventral Mesh Rectopexy: An Observational Study of 919 Consecutive Patients. Ann Surg. 2015;262(5):742-7; discussion 747-8. PMID:26583661.
26. Evans C, Ong E, Jones OM, Cunningham C, Lindsey I. Laparoscopic ventral rectopexy is effective for solitary rectal ulcer syndrome when associated with rectal prolapse. Color Dis. 2014;16(3):O112-6.
27. Badrek-Amoudi AH, Roe T, Mabey K, Carter H, Mills A, Dixon AR. Laparoscopic ventral mesh rectopexy in the management of solitary rectal ulcer syndrome: a cause for optimism? Color Dis. 2013;15(5):575-81.
28. Karjalainen PK, Mattsson NK, Nieminen K, et al. The relationship of defecation symptoms and posterior vaginal wall prolapse in women undergoing pelvic organ prolapse surgery. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(5):480.e1-480.e10. PMID:31128111.
29. Bordeianou LG, Anger JT, Boutros M, et al. Measuring Pelvic Floor Disorder Symptoms Using Patient-Reported Instruments: Proceedings of the Consensus Meeting of the Pelvic Floor Consortium of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the International Continence Society, the American Urogynecologic Society, and the Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction. Dis Colon Rectum. 2020;63(1):6-23. PMID:31804265.
30. Lin FC, Funk JT, Tiwari HA, et al. Dynamic Pelvic Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Pelvic Organ Prolapse Compared to Physical Examination Findings. Urology. 2018;119:49-54. PMID:29944912.
31. Ramage L, Simillis C, Yen C, et al. Magnetic resonance defecography versus clinical examination and fluoroscopy: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2017;21(12):915-927. PMID:29094218.
32. Williams JG, Rothenberger DA, Madoff RD, et al. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy. Dis Colon Rectum. 1992;35(9):830-4. PMID:1511640.
33. Steele SR, Goetz LH, Minami S, et al. Management of recurrent rectal prolapse: surgical approach influences outcome. Dis Colon Rectum. 2006;49(4):440-5. PMID:16465585.
34. Senapati A, Gray RG, Middleton LJ, Harding J, Hills RK, Armitage NC, Buckley L, Northover JM. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Color Dis. 2013;15(7):858-68.
35. Tou S, Brown SR, Nelson RL. Surgery for complete (full-thickness) rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID:26599079.
36. Kuijpers HC. Treatment of complete rectal prolapse: to narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? World J Surg. 1992;16(5):826-30. PMID:1462615.
37. Lieberth M, Kondylis LA, Reilly JC, et al. The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse: a retrospective review. Am J Surg. 2009;197(3):418-23. PMID:19245926.
38. Tsunoda A, Yasuda N, Yokoyama N, et al. Delorme's procedure for rectal prolapse: clinical and physiological analysis. Dis Colon Rectum. 2003;46(9):1260-5. PMID:12972972.
39. Liberman H, Hughes C, Dippolito A. Evaluation and outcome of the delorme procedure in the treatment of rectal outlet obstruction. Dis Colon Rectum. 2000;43(2):188-92. PMID:10696892.
40. Chun SW, Pikarsky AJ, You SY, et al. Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse: role of levatorplasty. Tech Coloproctol. 2004;8(1):3-8; discussion 8-9. PMID:15057581.
41. Altomare DF, Binda G, Ganio E, et al. Long-term outcome of Altemeier's procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2009;52(4):698-703. PMID:19404077.
42. Bordeianou L, Hicks CW, Kaiser AM, et al. Rectal prolapse: an overview of clinical features, diagnosis, and patient-specific management strategies. J Gastrointest Surg. 2014;18(5):1059-69. PMID:24352613.
43. Fang SH, Cromwell JW, Wilkins KB, et al. Is the abdominal repair of rectal prolapse safer than perineal repair in the highest risk patients? An NSQIP analysis. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1167-72. PMID:23044678.
44. Bjerke T, Mynster T. One decade of rectal prolapse surgery: a national study. Int J Color Dis. 2018;33(3):299-304.
45. Foppa C, Martinek L, Arnaud JP, Bergamaschi R. Ten-year follow up after laparoscopic suture rectopexy for full-thickness rectal prolapse. Color Dis. 2014;16(10):809-14.
46. de Bruijn H, Maeda Y, Tan KN, et al. Long-term outcome of laparoscopic rectopexy for full-thickness rectal prolapse. Tech Coloproctol. 2019;23(1):25-31. PMID:30604250.
47. Varma M, Rafferty J, Buie WD, et al. Practice parameters for the management of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2011;54(11):1339-46. PMID:21979176.
48. Hidaka J, Elfeki H, Duelund-Jakobsen J, Laurberg S, Lundby L. Functional outcome after laparoscopic posterior sutured rectopexy versus ventral mesh rectopexy for rectal prolapse: six-year follow-up of a double-blind, randomized single-center study. E Clin Med. 2019;16:18-22.
49. Frykman HM, Goldberg SM. The surgical treatment of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet. 1969;129(6):1225-30. PMID:5353418.
50. Brown AJ, Anderson JH, McKee RF, et al. Strategy for selection of type of operation for rectal prolapse based on clinical criteria. Dis Colon Rectum. 2004;47(1):103-7. PMID:14702646.
51. Laubert T, Bader FG, Kleemann M, Esnaashari H, Bouchard R, Hildebrand P, Schloricke E, Bruch HP, Roblick UJ. Outcome analysis of elderly patients undergoing laparoscopic resection rectopexy for rectal prolapse. Int J Color Dis. 2012;27(6):789-95.
52. Carvalho ECME, Hull T, Zutshi M, Gurland BH. Resection rectopexy is still an acceptable operation for rectal prolapse. Am Surg. 2018;84(9):1470-5.
53. Ashari LH, Lumley JW, Stevenson AR, et al. Laparoscopically-assisted resection rectopexy for rectal prolapse: ten years' experience. Dis Colon Rectum. 2005;48(5):982-7. PMID:15785889.
54. WELLS C. New operation for rectal prolapse. Proc R Soc Med. 1959;52:602-3. PMID:13843894.
55. Lake SP, Hancock BD, Lewis AA. Management of pelvic sepsis after Ivalon rectopexy. Dis Colon Rectum. 1984;27(9):589-90. PMID:6468197.
56. Scaglia M, Fasth S, Hallgren T, et al. Abdominal rectopexy for rectal prolapse. Influence of surgical technique on functional outcome. Dis Colon Rectum. 1994;37(8):805-13. PMID:8055726.
57. Aitola PT, Hiltunen KM, Matikainen MJ. Functional results of operative treatment of rectal prolapse over an 11-year period: emphasis on transabdominal approach. Dis Colon Rectum. 1999;42(5):655-60. PMID:10344689.
58. Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg. 2005;140(1):63-73. PMID:15655208.
59. Dyrberg DL, Nordentoft T, Rosenstock S. Laparoscopic posterior mesh rectopexy for rectal prolapse is a safe procedure in older patients: A prospective follow-up study. Scand J Surg. 2015;104(4):227-32. PMID:25567855.
60. RIPSTEIN CB, LANTER B. Etiology and surgical therapy of massive prolapse of the rectum. Ann Surg. 1963;157:259-64. PMID:13974042.
61. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM, et al. Ripstein procedure is an effective treatment for rectal prolapse without constipation. Dis Colon Rectum. 1993;36(5):501-7. PMID:8482171.
62. Roberts PL, Schoetz DJ, Coller JA, et al. Ripstein procedure. Lahey Clinic experience: 1963-1985. Arch Surg. 1988;123(5):554-7. PMID:3358680.
63. D'Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg. 2004;91(11):1500-5. PMID:15499644.
64. Jallad K, Ridgeway B, Paraiso MFR, et al. Long-Term Outcomes After Ventral Rectopexy With Sacrocolpo- or Hysteropexy for the Treatment of Concurrent Rectal and Pelvic Organ Prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018;24(5):336-340. PMID:28657998.
65. Evans C, Stevenson AR, Sileri P, et al. A Multicenter Collaboration to Assess the Safety of Laparoscopic Ventral Rectopexy. Dis Colon Rectum. 2015;58(8):799-807. PMID:26163960.
66. Tejedor P, Lindsey I, Jones OM, et al. Impact of Suture Type on Erosion Rate After Laparoscopic Ventral Mesh Rectopexy: A Case-Matched Study. Dis Colon Rectum. 2019;62(12):1512-1517. PMID:31569096.
67. Gouvas N, Georgiou PA, Agalianos C, Tan E, Tekkis P, Dervenis C, Xynos E. Ventral colporectopexy for overt rectal prolapse and obstructed defaecation syndrome: a systematic review. Color Dis. 2015;17(2):O34-46.
68. Florian-Rodriguez ME, Hamner JJ, Corton MM. First sacral nerve and anterior longitudinal ligament anatomy: clinical applications during sacrocolpopexy. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(5):607.e1-607.e4. PMID:28709584.
69. Müller PC, Berchtold C, Kuemmerli C, et al. Spondylodiscitis after minimally invasive recto- and colpo-sacropexy: Report of a case and systematic review of the literature. J Minim Access Surg. 2020;16(1):5-12. PMID:30416143.
70. Postillon A, Perrenot C, Germain A, et al. Long-term outcomes of robotic ventral mesh rectopexy for external rectal prolapse. Surg Endosc. 2020;34(2):930-939. PMID:31183789.
71. Martín Del Olmo JC, Toledano M, Martín Esteban ML, et al. Outcomes of laparoscopic management of multicompartmental pelvic organ prolapse. Surg Endosc. 2019;33(4):1075-1079. PMID:29998390.
72. van Iersel JJ, Formijne Jonkers HA, Paulides TJC, et al. Robot-Assisted Ventral Mesh Rectopexy for Rectal Prolapse: A 5-Year Experience at a Tertiary Referral Center. Dis Colon Rectum. 2017;60(11):1215-1223. PMID:28991087.
73. Altomare DF, Picciariello A, Memeo R, et al. Pelvic floor function following ventral rectopexy versus STARR in the treatment of obstructed defecation. Tech Coloproctol. 2018;22(4):289-294. PMID:29594747.
74. Mackenzie H, Dixon AR. Proficiency gain curve and predictors of outcome for laparoscopic ventral mesh rectopexy. Surgery. 2014;156(1):158-67. PMID:24929765.
75. Mäkelä-Kaikkonen J, Rautio T, Kairaluoma M, et al. Does Ventral Rectopexy Improve Pelvic Floor Function in the Long Term? Dis Colon Rectum. 2018;61(2):230-238. PMID:29337779.
76. Rondelli F, Bugiantella W, Villa F, et al. Robot-assisted or conventional laparoscoic rectopexy for rectal prolapse? Systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2014;12 Suppl 2:S153-S159. PMID:25157988.
77. Gurland B, E Carvalho MEC, Ridgeway B, Paraiso MFR, Hull T, Zutshi M. Should we offer ventral rectopexy to patients with recurrent external rectal prolapse? Int J Color Dis. 2017;32(11):1561-7.
78. Hotouras A, Ribas Y, Zakeri S, et al. A systematic review of the literature on the surgical management of recurrent rectal prolapse. Colorectal Dis. 2015;17(8):657-64. PMID:25772797.
79. Fengler SA, Pearl RK, Prasad ML, et al. Management of recurrent rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1997;40(7):832-4. PMID:9221862.
80. Crafoord K, Sydsjö A, Johansson T, et al. Factors associated with symptoms of pelvic floor dysfunction six years after primary operation of genital prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(9):910-5. PMID:18720035.
81. Forsgren C, Zetterström J, Zhang A, et al. Anal incontinence and bowel dysfunction after sacrocolpopexy for vaginal vault prolapse. Int Urogynecol J. 2010;21(9):1079-84. PMID:20449566.