Мелёхин Алексей Игоревич, кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, Россия, г. Москва, clinmelehin@yandex.ru

Аноректальные свищи хронические заболевания, которые могут привести к функциональным и психосоциальным нарушениям. Поскольку внутренний анальный сфинктер во многом контролируется вегетативной нервной системой, стресс может способствовать возникновению анальных трещин (воспалений, трудностей заживления), инициируя дисфункциональную симпатическую реакцию на раздражители, проявляющуюся в виде повышенного давления в анальном канале, даже в форме парестезий. 

Прогрессирование до хронического свища связано с кишечной флорой абсцесса, которая присутствует в большинстве случаев. Однако причина, по которой лишь незначительное число абсцессов перерастает в аноректальный свищ, не очень хорошо известна. В зарубежной клинической психологии и психиатрии известно, что накопленный психологический стресс, тревога и депрессия влияют на иммунное функционирование пациента как за счет повышения уровня провоспалительных цитокинов и АКТГ, так и за счет угнетения как клеточного, так и иммунного ответа. Было показано, что психологический стресс  изменяет сопротивляемость организма к инфекциям, а также ухудшает заживление ран после операций. 

Более того, стресс, тревога и депрессия могут усугубить хронические трещины заднего прохода, вызывая состояние провоспаления, а также снижая врожденную способность тканей к заживлению ран.  Сильные и хронические стрессоры, проявляющиеся в виде депрессии и тревоги, приводят к чрезмерной активности симпатической системы, усилению соматических ощущений и снижению способности пациента подавлять боль и дискомфорт, происходит сбой в эмоциональной регуляции. Сочетание таких патофизиологических и психологических изменений в итоге влияет на психическое здоровье пациента, функции организма и общее качество жизни. Более того, показано, что накопленный психологический стресс со сниженной способностью к его обработки (ригидные копинг-стратегии) изменяет проницаемость кишечника для бактерий, вызывающих как местную, так и системную инфекцию. Возможность того, что психологический стресс может играть определенную роль в патогенезе аноректального свища, не исследовалась в России. Основной целью нашего исследования была оценка распространенности стрессовых событий у лиц с аноректальным свищом по сравнению с пациентами контрольной (здоровой) группы. Вторичной целью была оценка психологического профиля пациентов с аноректальным свищом с помощью психометрических тестов (STAXI, PHQ-9) и проективных (рисуночных) тестов (человек под дождем, рисунок семьи человека и дерева).

Результаты исследования. Было обследовано 50 пациентов со свищами, 45 пациента с геморроем  и 50 здоровых людей. Группы участников исследования были однородны по полу, в то время как средний возраст пациентов с геморроем был выше (54 года, диапазон 22–58  лет) по сравнению с пациентами со свищами (42 года, диапазон 20-52 года). Из пациентов со свищами 45 (83 %) сообщили об одном или нескольких стрессовых событиях за год до постановки диагноза, по сравнению с 22% пациентов с геморроем (Р=0,001). 

Стрессовые события у пациентов со свищами включали: потерю любимого животного (например, собаки), переезд, потерю работы, финансовые трудности, развод, раздельное проживание супругов,  заболевание супруга, стрессовую рабочую обстановку («нужно постоянно терпеть»)

Нами не было выявлено существенных различий в процентном соотношении симптомов депрессии, личностной (т.е. стабильной индивидуальной склонностью к тревожности как черты личности) и ситуативной тревожностью между пациентами со свищами и с геморроем, в отличии от здоровой группы (табл.1). 

Таблица 1

Специфика тревожности, симптомы депрессии у пациентов со аноректальным свищом (n=50), геморроем (n=45) и контрольной (здоровой) группы (n=50)

Примечание. Для всех трех тестов процент <45% считался нормальным.

У пациентов с аноректальным свищом наблюдаются большая выраженность личностной тревожности (по шкале STAXI). У большего числа пациентов со свищами были выраженные показатели тревожности по сравнению с контрольной, здоровой группой (Р<0,01). 

Количественные баллы проективным методикам (рисуночные тесты) оценки специфики психологического благополучия приведены в таблице 2 и показано, что пациенты со свищами имели более низкие баллы по сравнению с пациентами с геморроем и со здоровыми людьми.

Таблица 2

Специфика количественной оценки проективных методик для оценки психологического благополучия у пациентов со аноректальным свищом (n=50), геморроем (n=45) и контрольной (здоровой) группы (n=50)

У пациентов со свищом и геморроем при выполнении теста «рисунок семьи» наблюдается статическое, схематические и отсутствующее изображение частей тела, что говорит про сопротивление при выполнении обследования, желании не иметь дело со своими психическими переживаниями (рис.1)

Рис. 1 Специфика выполнения теста «рисунок семьи» у пациентов со аноректальным свищом (n=50), геморроем (n=45) и контрольной (здоровой) группы (n=50)

У пациентов со свищами присутствует наличие симбиотической (слитности) связи с партнером. Импульсивность в эмоциях. Эмоциональная напряженность, мобилизация. Переживание замкнутости и изолированности. Поиск общения и нехватки тепла. Попытка заполнить пустоту, нехватку близких, теплых отношений. Стремление компенсировать недостаточность эмоциональных связей. Внутренний запрет на выражение эмоций, самоустранение от мира собственных сильных эмоций. Страх попросить помощь от других (рис.1).

Рис. 2 Специфика выполнения теста «рисунок человека» у пациентов со аноректальным свищом (n=50), геморроем (n=45) и контрольной (здоровой) группы (n=50)

Из теста рисунка человека (рис.2), видно, что пациенты со свищом и геморроем не находят вокруг ничего достоянного своего внимания.  Присутствует переживание собственной слабости, уязвимости. Наблюдаются изменения в мужественности (мужской идентичности). Проблема адаптации к социальной среде. Уход от проблем в конфликтах с окружающими людьми. Скрытность. Сосредоточенность на себе. Присутствует внутреннее напряжение.  

Рис. 3. Специфика выполнения теста «дерево»  у пациентов со аноректальным свищом (n=50), геморроем (n=45) и контрольной (здоровой) группы (n=50)

У пациентов со аноректальным свищом, геморроем наблюдаются черты детской непосредственности, потребность в систематизации своего накопленного жизненного опыта (рис.3). Ощущение незавершенных планов. Стремление к власти. Присутствует непроявленная агрессивность. Поиск поддержки и надежного положения в своем рефератном кругу. Пациенты защищаются от опасности, настоящей или мнимой, воспринимаемой как личный выпад или «вызов». Наблюдается желание действовать (воздействовать) на других. Склонность компенсировать чувство неполноценности (уязвимости). Поиск безопасного убежища из-за ощущения покинутости, потребность в нежности.

Рис. 4.  Специфика выполнения теста «человек под дождем»  у пациентов со аноректальным свищом (n=50), геморроем (n=45) и контрольной (здоровой) группы (n=50)

У пациентов с аноректальным свищом наблюдается устремление в будущее, активность,  тревожность, потребность в общении. Погруженность в себя, избегание визуальных привлекательных стимулов, астения, импульсивность и спектр страхов. Часто как защитное поведение применяют иронию. Презрение. Желание в трудной ситуации получить поддержку от значимых лиц (рис.4). Присутствует склонность пациентов к уходу от действительности, к потере опоры под ногами, а также наличие защитных механизмов по типу фантазирования, чрезмерного оптимизма, который часто не оправдан. Признаки эмоциональной холодности: «не хочу видеть», «не хочу слышать», что впоследствии при длительном и сильном воздействии проблемной ситуации может привести к соматоформным проявлениям.  Присутствует сильная зависимость от матери, ориентация на нее, сильная потребность в ней.

Наш главный вывод заключается в том, что большинство пациентов с анальным свищом сообщают о недавних накопленных стрессовых событиях в жизни, присутствии симптомов депрессии, личностной и ситуативной тревожно. Высокая личностная и ситуативная тревожность у пациентов со свищами и геморроем также показана нашими зарубежными коллегами.

Насколько нам известно, это первое исследование в России, изучающее стрессовые события и психологические особенности у пациентов с анальным свищом. Патогенез аноректальных абсцессов и свищей уже давно обсуждается. Целостность слизистой оболочки и связанная со слизистой иммунная система играют ключевую роль в предотвращении инвазии кишечных патогенов, причем последние через CD8+ или CD4+, T клетки, и В-клеточные лимфоциты, которые расположены в эпителии. Было показано, что накопленный психологический стресс с невозможностью справиться с ним, обработать его, преморбидные личностные особенности (например, личностная тревожность) изменяет проницаемость кишечника и увеличивает адгезию бактерий. Более того, имеются клинические и экспериментальные доказательства того, что высокий уровень стресса не только подавляет иммунную функцию, но и изменяет иммунорегуляторные процессы, вызывая повышенный риск аллергических и аутоиммунных заболеваний, включая ВЗК. Иммунологические факторы играют важную роль в развитии свищей при болезни Крона, когда стратегии борьбы с TNFα позволяют быстро улучшить состояние или рассасывать свищи. Недавно был проведен обзор сходств между идиопатическими анальными свищами и анальными свищами при болезни Крона, которые включают пролиферацию миофибробластов с высвобождением TNFα, увеличение разрушающих ткани и эпителизацию свищевого тракта. Факторы, коррелирующие с образованием идиопатических свищей, до сих пор изучены слабо. Одно зарубежное исследование показало, что прогрессирование аноректального абсцесса в свищ чаще наблюдалось у пациентов, не страдающих диабетом, и у пациентов более молодого возраста, что указывает на повышенную иммунологическую реактивность в качестве этиологии.

Диабет, курение, высокий ИМТ, малоподвижный образ жизни и запоры чаще встречались у пациентов со свищами по сравнению с контрольной группой. Интересно, что известно также, что эти факторы коррелируют с реакцией на психологический стресс. Наши результаты показывают, что психологический стресс может играть определенную роль в этиопатогенезе идиопатических свищей. Однако память о стрессовых жизненных событиях подвержена искажению воспоминаний, и разница, наблюдаемая между пациентами со свищами и геморроем, не обязательно подразумевает причинно-следственную связь. У пациентов с геморроем, трещинами и свищами наблюдаются изменения в эмоциональных паттернах реакций на жизненные повседневной ситуации. Анальные свищи могут быть связаны с накопленными стрессовыми событиями и трудностями в их обработки, влияющими на иммунную систему,  в то время как геморрой может быть связан с более тонкими (т.е. неосознаваемыми) проявлениями соматоформного расстройства. Вполне возможно, что, если во время постановки диагноза устранить  не пролеченные психологические состояния, это может привести к улучшению качества жизни данной группы пациентов и результатов лечения, послеоперационного заживления. Известно, что накопленный, необработанный психологический стресс негативно влияет на заживление ран, и часто пациенты со свищами сообщают об дискомфортных ощущениях в аноректальной области которые не купируются соматотропной терапией. 

Практические выводы

• Большинство пациентов с анальным свищом пережили и накопили стрессовые события, которые им трудно обработать и гибко интегрировать.
• Пациенты демонстрирует высокий уровень ситуативной и личностной тревожности, симптомы депрессии покинутости. Присутствует непроявленная агрессивность. Внутренний запрет на выражение эмоций, самоустранение от мира собственных сильных эмоций.
• Проведение короткого психологического скрининга (например, STAXI, PHQ-9) при обследовании пациентов с аноректальными заболеваниями может выявить коморбидные психические состояния, в том числе соматоформное расстройство, которые негативно влияют на общее качество жизни, приверженность соматотропного лечения, реабилитации после проведенного хирургического лечения, увеличивают риски развития рефрактерного течения со спектром перестраховочного, избегающего поведения.