Предрак анального канала у пациентов с ВИЧ инфекцией: клинико-патологические характеристики и распределение подтипов вируса папилломы человека

15.07.2020 - 10:42 43
Предрак анального канала у пациентов с ВИЧ инфекцией: клинико-патологические характеристики и распределение подтипов вируса папилломы человека

Предпосылки: У пациентов с ВИЧ инфекцией отмечаются высокие показатели заболеваемости папилломавирусной инфекцией анального канала, а также предраком и раком анального канала.

Цель: Данное исследование имеет следующие цели: 1) определить распределение подтипов вируса папилломы человека среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и с недифференцированными (G4) плоскоклеточными интраэпителиальными образованиями; 2) сравнить клинико-патологические характеристики пациентов с недифференцированными плоскоклеточными интраэпителиальными образованиями анального канала, с наличием или отсутствием сопутствующего вируса папилломы человека 16 типа; 3) исследовать случаи недифференцированных опухолей анального канала у пациентов без вируса папилломы человека из типов высокого риска.

Дизайн: в данном ретроспективном исследовании участвовало 700 пациентов с ВИЧ инфекцией, которые имели подтвержденные биопсией недифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные образования анального канала. Был проведен демографический анализ, цитологическое уточнение диагноза и тестирование на наличие вируса папилломы человека 16, 18, 12 типов и других типов вируса высокого риска. Пациентам, не зараженным вирусом папилломы человека, была проведена биопсия с генотипированием с использованием полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Параметры: Это исследование проводилось в крупной городской клинике по лечению ВИЧ-инфицированных пациентов и в главном центре по скринингу рака анального канала.

Пациенты: Средний возраст пациентов составил 46 лет (в диапазоне от 20 до 76). 91% пациентов составляли мужчины, в анамнезе у которых имеются гомосексуальные половые контакты.

Оценка результатов: Первичным критерием оценки была связь между демографическими показателями и статусом инфицирования вирусом папилломы человека 16 типа.

Результаты: Анализ цитологического исследования образований анального канала показал следующее: недостоверный результат в 5% случаев, доброкачественная патология в 13%, недифференцированные атипичные плоскоклеточные клетки в 35%, низкодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные образования в 36% и недифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальное образования в 11%. Результаты тестирования на вирусы папилломы человека были отрицательными (n = 38, 5%), положительными на вирус папилломы человека 16 типа (n = 303, 43%), на вирус папилломы человека 18 типа (n = 78, 11%) или на другие типы, кроме 16/18 (n = 281, 40%). Была найдена связь между положительным результатом тестирования на вирус папилломы человека 16 типа с ≥3 высоокодифференцированными образованиями и ≥ низкодифференцированными плоскоклеточными интраэпителиальными образованиями (p <0.001). Возраст, раса, этническая принадлежность, пол, курение, количество CD4 + Т-клеток и вирусная нагрузка ВИЧ не различались у пациентов с наличием или отсутствием вируса папилломы человека 16 типа(р> 0,05). Для случаев с отрицательным результатом тестирования на вирус папилломы человека, генотипирование вируса было положительным для вирусов групп высокого риска (n = 14, 36%) или потенциально канцерогенных типов (n = 12, 32%), либо отрицательным (n = 12, 32%).

Ограничения: Данная работа представлена ретроспективным анализом данных, объединившим результаты для 12 типов вируса папилломы человека высокого риска, без исследования отдельных их типов.

Выводы: Практически у всех пациентов с ВИЧ инфекцией и недифференцированными плоскоклеточными интраэпителиальными образованиями анального канала в мазках наблюдался положительный результат теста на вирусы папилломы человека типов высокого риска; отрицательные результаты можно связать с ошибками во время взятия материала, анализа полимеразной цепной реакции на основе L1 или типами вируса папилломы человека, не охваченными стандартными клиническими анализами. Пациенты с вирусом папилломы человека 16 типа и недифференцированными плоскоклеточным интраэпителиальным опухолями анального канала не отличались от других пациентов по демографическим и клиническим характеристикам, что подчеркивает потенциальную роль тестирования на наличие вируса папилломы человека для скрининга рака анального канала.

Источник Liu, Y., etc. (2020). HIV-Infected Patients With Anal Cancer Precursors: Clinicopathological Characteristics and Human Papillomavirus Subtype Distribution. Diseases of the Colon & Rectum, 63(7), 890–896. doi:10.1097/dcr.0000000000001671

Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, отмечают высокую распространенность вируса папилломы человека (ВПЧ) анального канала и последующем развитием предрака / рака анального канала. Риск рака анального канала остается высоким даже для тех, кто достиг системного контроля ВИЧ инфекции с помощью антиретровирусной терапии. Несмотря на то, что распространенность СПИД-ассоциированных онкологических заболеваний значительно снизилась, рак анального канала в настоящее время является вторым по распространенности не связанным со СПИДом раком и приводит к повышенной заболеваемости и смертность.

Скрининг рака анального канала стал важным компонентом комплексной медицинской помощи пациентам с ВПЧ, целью которого является выявление и лечение предраковых образований (т.е недифференцированных плоскоклеточных образований анального канала - HSIL) до их злокачественной трансформации. Хотя цитологическое исследование мазков из анального канала в настоящее время является основой предлагаемых протоколов скрининга, его эффективность является недостаточной, о чем свидетельствует широкий диапазон чувствительности (69–93%) и относительно низкая специфичность (32–59%). Недифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные образования и даже инвазивный рак часто не диагностируются с помощью цитологии мазков, подчеркивая необходимость лучшей оценки риска и методов скрининга.

Недифференцированные плоскоклеточные интраэпителтальные образования анального канала вызываются вирусами папилломы человека высокого риска, относящимися к альфа-папилломавируснам вида 9 (ВПЧ16, 31, 33, 35, 52, 58) или вида 7 (ВПЧ18, 39, 45, 59, 68). Среди этих типов ВПЧ16 является наиболее канцерогенным для анального канала, на его долю приходится 67% случаев рака анального канала у ВИЧ-инфицированных мужчин, тогда как ВПЧ18 или другие типы составляют только 14% и 26% соответственно. Очевидно, что ВПЧ16-индуцированные опухоли несут значительно более высокий риск прогрессирования, чем индуцированные другими онкогенными типами вируса папилломы человека. Следовательно, генотипирование ВПЧ может дать ценную дополнительную информацию для оценки риска пациентов с недифференцированными плоскоклеточными интраэпителиальными образованиями анального канала.

Тестирование на вирус папилломы человека образцов мазков из анального канала или материала биопсии не получило широкого распространения в клинической практике. Метаанализ 2024 случаев недифференцированных плоскоклеточных интраэпителиальных образований анального канала (HSIL), полученных из 95 исследований, показал, что распространенность ВПЧ в частности, ВПЧ16 (51%), ВПЧ18 (20%) и ВПЧ31/ 33/45/52 /58 (57%) составляет 96% у ВИЧ-инфицированных мужчин с опухолями анального канала.  Хотя в большинстве исследований, включенных в метаанализ использовались цитологические образцы, в нескольких случаях проводили исследования биопсионного материала. В предыдущем исследовании мы сообщали о 90% -ном уровне обнаружения ВПЧ высокого риска (HR-ВПЧ) в гистологических образцах пациентов с недифференцированными плоскоклеточными образованиями анального канала, из которых 39% были ВПЧ16 и 3% были ВПЧ18. Другие исследователи сообщили о более низких показателях (80% и 67%). Другими словами, от 10% до 33% образцов биопсии от пациентов с недифференцированными плоскоклеточными образованиями анального канала не давали положительного результата на HR-ВПЧ по причинам, которые пока плохо изучены.

В этой работе мы провели перекрестное исследование большой когорты пациентов с ВИЧ и подтвержденными биопсией недифференцированными плоскоклеточными образованиями анального канала с целью: 1) определить подтипы ВПЧ, обнаруженные в мазках из анального канала, с помощью теста Cobas 4800 ВПЧ, 2) сравнить клинико-патологические характеристики пациенты с недифференцированными плоскоклеточными образованиями анального канала согласно статусу нахождения у них инфекции ВПЧ16, и 3) исследовать Cobas HR-ВПЧ-отрицательные случаи недифференцированных плоскоклеточных образований анального канала.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Отбор пациентов и демографические показатели.

 Это исследование было одобрено Институциональным контрольным советом Медицинской школы Икан. Мы запросили клиническую базу данных аноскопии высокого разрешения (HRA) в период с января 2012 года по январь 2018 года для всех пациентов с ВИЧ, у которых были взяты мазки из анального канала, генотипированые на ВПЧ и у которых были определены подтвержденные биопсией под контролем HRA недифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения анального канала. Мы изучили электронные медицинские записи и отобрали информацию, указывающую на возраст пациента, расу, этническую принадлежность, пол, ВИЧ-статус, курение и аногенитальные кондиломы в анамнезе, количество CD4 + Т-клеток и уровень РНК ВИЧ-1 при последнем посещении медицинского учреждения.

Цитологическое исследование мазков из анального канала.

Образцы мазков из анального канала были получены путем слепого введения в анальный канал увлажненной, не смазанной цитощетки для получения эпителиальных клеток из области над зубчатой линией. Затем образцы переносились в жидкую среду для сохранения ThinPrep (Cytyc Corporation, Boxborough, MA) и окрашивались с использованием красителя Папаниколау. Цитологические диагнозы были поставлены цитопатологами из больницы Маунт-Синай по следующим критериям и категориям системы Bethesda 2001 года: неудовлетворительный результат (неудовлетворительный материал исследования); доброкачественные образования; атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASCUS); плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение (LSIL); атипичные плоскоклеточные клетки, не исключая HSIL (ASC-H); и HSIL.

Тестирование ДНК на ВПЧ в мазках из анального канала

Независимо от цитологического диагноза, аликвоты образцов цитологии были впоследствии проверены на ДНК ВПЧ с использованием теста Cobas 4800 ВПЧ (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), следуя инструкциям производителя. Анализ сообщает о наличии ВПЧ16 и 18 по отдельности и суммирует результаты для 12 онкогенных типов HR-ВПЧ: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68.

HRA и биопсия

Процедуры аноскопии и биопсии с высоким разрешением проводились в процедурном кабинете, следуя стандартным, ранее описанным методам. Перианальная область, анальный канал и область зубчатой линии предварительно обрабатывались 5% раствором уксусной кислотой, а затем исследовались в кольпоскопе высокого разрешения при 15-кратном увеличении и дополнительным окрашиванием йодом Люголя. Необходимые материалы биопсии были получены из областей слизистой оболочки с подозрением на HSIL или рак, тогда как биопсия случайных мест не проводилась.

Гистологическая диагностика

Образцы биопсии были обработаны в соответствии со стандартными гистологическими протоколами. Каждый образец был разделен на 3-5 уровней и окрашен гематоксилином и эозином. Для всех образцов гистологические диагнозы были поставлены хирургическими патологами из больницы Маунт-Синай с использованием стандартных морфологических критериев, описанных в проекте Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST). Для постановки диагноза HSIL было необходимо обнаружить диспластические плоскоклеточные клетки с увеличением ядра, грубым хроматином и нерегулярной ядерной мембраной в центре клетке (интраэпителиальная неоплазия анального канала 2 [AIN 2]) или неоплазия верхней трети эпителиального пласта (AIN 3). Иммуногистохимический анализ экспрессии Р16 был проведен в ≈30% исследуемых образцов для дифференциации между недифференцированными новообразованиями (сильное и диффузное позитивное окрашивание) и высокодифференцированными или доброкачественным плоским эпителием (слабое, пятнистое или негативное окрашивание). Следуя рекомендациям LAST, наши патологи использовали иммуногистохимический анализ экспрессии p16 в основном для сортировки промежуточных поражений (ранее классифицируемых как AIN 2) на категории высоко- или низкодифференцированных. Кроме того, иммуногистохимический метод использовался для разделения недифференцированных поражений с похожими доброкачественными процессами, такими как воспалительная атипия. Во время постановки первоначального диагноза консенсус по Cobas-негативным HSIL был достигнут между 2 или 3 патологами в многоканальном микроскопе. Все участвующие специалисты являлись специализированными гинекологическими патоморфологими с опытом диагностики ВПЧ-ассоциированных аногенитальных заболеваний более 10 лет. Чтобы предотвратить внутренние ошибки, внешний эксперт-патоморфолог (W.Z.) независимо рассмотрел и подтвердил диагноз HSIL для случаев, включенных в исследование.

Генотипирование ВПЧ в образце биопсии

ДНК извлекалось из срезов ткани с использованием Maxwell 16 FFPE Tissue LEV (Promega, Madison, WI) в соответствии с инструкциями производителя. Концентрации экстрагированных ДНК измерялись с помощью спектрофотометра Nano-Drop ND-2000 (Thermo Fisher Scientific Inc, Fair Lawn, NJ). В полимеразных цепных реакциях в реальном времени (ПЦР), выполняемых с помощью Roche Light cycler 480 и High-Resolution Melting Master kit, использовались праймеры для ПЦР (GP5 + и GP6 +), специально направленные на область L1. Ген β-актина служил контролем качества для выделения ДНК и ПЦР. После первоначального подтверждения присутствия ДНК ВПЧ, использовались ПЦР типоспецифичные праймеры и зонды для ВПЧ16 или 18 (нацеленные на область Е6). Пары зондов были помечены флуоресцеином на 3'-конце и LightCycler-Red 640 для ВПЧ16 или LightCycler-Red 670 для ВПЧ18 на 5'-конце. Если образцы дали отрицательный результат во время ПЦР, специфичной для ВПЧ16 / 18, выполнилось секвенирование Sanger для выявления других типов ВПЧ после амплификации с парами праймеров GP5 + и GP6 +. Типы ВПЧ, отличные от 16/18, были определены с использованием GenBank.

Статистический анализ

Используя критерий Фишера, сравнивалась распространенность HR-ВПЧ, ВПЧ16 и других типов ВПЧ у ВИЧ-инфицированных пациентов. Распределение пациентов по возрасту сравнивалось между когортами пациентов с ВПЧ16, не-16 HR-ВПЧ и отрицательными группами ВПЧ с использованием теста Вилкоксона. Другие клинико-патологические переменные сравнивались с использованием критерия χ2. Все анализы данных были выполнены с использованием STATA 15 (Stata Corp, College Station TX).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

За время исследования у 700 пациентов с ВИЧ инфекцией с подтвержденным биопсией диагнозом HSIL было проведено сопутствующее исследование мазков из анального канала на ВПЧ. На момент проведения анаскопии (HRA) всем участникам была назначена антиретровирусная терапия. В таблице 1 приведены демографические данные пациентов, параметры ВИЧ инфекции, цитология анальных мазков и результаты тестирования на ВПЧ.

ТАБЛИЦА 1. Клинико-патологические характеристики пациентов (n =700)

100% 100%
Возраст, медиана (размах) y 46 (20–76)
Пол  
MSM
HM
Женщины
637 (91)
4 (0.6)
59 (8.4)
Раса/этнический состав  
Белые
Латиноамериканцы
Афро-американцы
Другие
Неизвестно
247 (35)
189 (27)
159 (23)
82 (12)
23 (3)
Анамнез курения  
Курит
Курил раньше
Никогда
Неизвестно
181 (26)
173 (25)
342 (49)
4 (0.6)
CD4+ T-клетки/mm  
<500
≥500
неизвестно
238 (34)
438 (63)
24 (3)
 
ВИЧ-нагрузка, копий/мл  
<100
≥100
Неизвестно
610 (87)
81 (12)
9 (1)
Цитология мазков из анального канала  
Неудовлетворительно
Доброкачественные
ASCUS
LSIL
ASC-H,HSIL
34 (5)
89 (13)
247 (35)
253 (36)
77 (11)
Cobas4800 ВПЧ тест  
Отрицательные
Положительные
ВПЧ16/18/другие
ВПЧ18/другие
Другие
38 (5)
662 (95)
303 (43)
78 (11)
281 (40)

ASC-H = атипичные плоскоклеточные клетки, не исключая HSIL; ASCUS = атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения; HM = гетеросексуальные мужчины; ВПЧ = вирус папилломы человека; HSIL = недифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные образования; LSIL = высокодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные образования; MSM = мужчины с анамнезом гетеросексуального полового контакта

Тест на HR-ВПЧ был положительным в 662 (95%) мазках, отрицательным в 38 (5%). Вирус папилломы человека 16 типа был обнаружен в 303 (43%) мазках в следующих комбинациях: только ВПЧ16 (n = 23,3%), ВПЧ16 и 18 (n = 1), ВПЧ16 и другие (n = 213, 30%) или ВПЧ 16, 18 и другие (N = 66, 10%). Изолированный ВПЧ18 был обнаружен у 3 пациентов (0,4%); коинфекция ВПЧ18 и других видов выявлена ​​у 75 пациентов (11%).

В общей сложности 281 (40%) мазок были положительными исключительно для не 16/18 типов HR-ВПЧ. У ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин выявлена сходная общая распространенность и тип HR-ВПЧ (р> 0,05). Пациенты были разделены на 3 группы на основе типов HR-ВПЧ, обнаруженных в образцах мазка из анального канала: ВПЧ16, не-16 HR-ВПЧ и HR-ВПЧ отрицательные. Не было значительных различий в возрасте, поле, расе, этнической принадлежности, анамнезе курения, количестве CD4 + Т-клеток, вирусной нагрузке ВИЧ или наличии кондилом в анамнезе между двумя группами (р> 0,2). При рассмотрении цитологических диагнозов (таблица 2), группа ВПЧ16 имела значительно больше аномалий ≥ высокодифференцированных плоскоклеточных интраэпителиальных образований LSIL, чем не-16 HR-ВПЧ и отрицательные группы (57%, 41% и 22%; р <0,001). При использовании атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения (ASCUS) или более дифференцированных опухолей в качестве порога чувствительности, чувствительность цитологического исследования мазков анального канала к обнаружению HSIL была выше в группе ВПЧ16 (265/303, 87%), чем в группе пациентов с другими типами вируса папилломы человека (285/359, 79%).

ТАБЛИЦА 2. Сравнение патоморфологических результатов у пациентов с ВПЧ16, не-16-HR-ВПЧ, и у пациентов, отрицательных на HR-ВПЧ

Показатель HR-ВПЧ типы

ВПЧ16
(n = 303)

Нет-16 типы
(n = 359)

Отрицательные
(n = 38)

p
Цитология мазков из анального канала       <0.001
Неудовлетворительные
Доброкачественные
ASCUS
LSIL
ASC-H, HSIL
11 (4)
27 (9)
90 (30)
131 (42)
44 (15)
19 (5)
55 (15)
138 (38)
118 (33)
29 (8)
19 (5)
55 (15)
138 (38)
118 (33)
29 (8)
 
Количество гистологически-подтержденных HSIL        
1 или 2
3–6
216 (71)
87 (29)
296 (82)
63 (18)
296 (82)
63 (18)
<0.001
Тяжесть дисплазии        
AIN 2
AIN 3
210 (69)
93 (31)
278 (77)
81 (23)
29 (76)
9 (24)
0.06

AIN = интраэпителиальная неоплазия анального канала; ASC-H = атипичные плоскоклеточные клетки, не исключая HSIL; ASCUS = атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения; ВПЧ = вирус папилломы человека; HR-ВПЧ = вирусы папилломы человека высокого риска; HSIL недифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные образования; LSIL = высокодифференцированные плоскоклеточные интраэпителиальные образования

Среди лиц с неудовлетворительным результатом (неудовлетворительный материал исследования) или доброкачественной патологией на цитологии, 112 из 123 (91%) были положительными на HR-ВПЧ, включая ВПЧ16 (31%) и не-16HR-ВПЧ (60%). Была обнаружена связь между положительными результатами на ВПЧ16 и большим количеством сопутствующих HSIL (р <0,001). Распространенность AIN 3 была сопоставимой во всех 3 группах: 31%, 23% и 24% (р = 0,06).

Для Cobas-негативных мазков соответствующие образцы биопсии HSIL (n = 38) были генотипированы с использованием ПЦР в реальном времени (таблица 3). Результаты ПЦР в реальном времени были отрицательными для HR-ВПЧ (n = 12), положительными для возможно канцерогенных штаммов ВПЧ (n = 12, ВПЧ53, 67, 69, 73 и 82) или положительными для установленных подтипов HR-ВПЧ, которые должны были быть обнаружены анализом Cobas (n = 14, ВПЧ16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 и 59). Хотя в большинстве случаев обнаружен один вирусный тип, в одном материале было найдено 3 типа (ВПЧ35, 51 и 73) и в 2 других опухолях 2 типа вируса (ВПЧ67 / 82; ВПЧ73 / 82).

ТАБЛИЦА 3. ВПЧ-генотипирование образцов биопсии пациентов с Cobas ВПЧ-отрицательными мазками (n =38)

Типы ВПЧ Количество образований
Отрицательные 12
ВПЧ высокого риска 14
16
18
45
58
31; 33; 35/51/73a; 52; 59
3
2
2
2
5
Потенциально канцерогенные ВПЧ 12
53
67
69
73
82
67/82a
73/82a
2
5
1
1
1
1
1

ВПЧ = вирус папилломы человека.
*образования с 2 или 3 ВПЧ-подтипами

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование включало большое количество ВИЧ-инфицированных пациентов с гистологически доказанным недифференцированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями анального канала (AHSIL). Подавляющее большинство (95) тестируемых имели положительный результат на HR-ВПЧ в образцах мазков из анального канала, собранных во время диагностики HSIL. ВПЧ16 и 18 типа были положительными в 43% и 11% мазков. Главным образом, они были представлены как совместная инфекция с другими типами HR-ВПЧ. У 40% тестируемых мазок был положительный только на типы HR-ВПЧ, не относящиеся к 16/18, тогда как у 5% были отрицательными для всех 14 типов, включенных в панель Cobas. У ВИЧ-инфицированных женщин (8% тестируемой группы) выявлено сходное распределение типов ВПЧ в образцах мазков из анального канала по сравнению с ВИЧ-инфицированными мужчинами. Для сравнения, показатели распространенности ВПЧ, полученные в результате большого мета-анализа, были несколько выше, чем в нашем исследовании: 96% среди ВИЧ-инфицированных мужчин с AHSIL, в частности ВПЧ16 (51%), ВПЧ18 (20%), и ВПЧ31/33/45/52/58 (57%).

Учитывая огромную роль ВПЧ16 в канцерогенезе рака анального канала, было проанализировано множество клинико-патологических характеристик пациентов с HSIL в соответствии со статусом нахождения ВПЧ16. Единственным значительным отличием был тот факт, что ВПЧ16-положительные пациенты имели тенденцию к множественным недифференцированным поражениям (≥3), что подтверждает особую патогенность ВПЧ16. При использовании атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения (ASCUS) или более дифференцированных опухолей в качестве порога чувствительности для цитологии мазков из анального канала, частота выявления HSIL была выше в группе пациентов с ВПЧ16, чем в группе пациентов, не относящихся к 16 типу вируса (87% против 79%). Такое соотношение вероятно наблюдалось из-за наличия множественных образований, образец которых с большей вероятностью может быть взят из слепого мазка анального канала. Никакая другая переменная, которая была нами изучена, не оказалась специфичной для ВПЧ16-положительных пациентов с HSIL.

Анализ Cobas 4800 ВПЧ был первоначально подтвержден многоцентровым, проспективным исследованием ATHENA с участием 47, 208 женщин. Среди 1083 женщин с ASCUS и отрицательными результатами на ВПЧ, у 8 были обнаружены CIN 2/3 при биопсии, при уровне ложноотрицательных результатов 0,7%. Множество факторов может привести к ложноотрицательным или неверным результатам, такие, например, как количество вирусных копий, присутствующих в образце, методы сбора образцов, стадия инфекции и присутствие ингибиторов ПЦР.

 Поскольку HSIL обычно предполагает персистирующую инфекцию HR-ВПЧ, случайные ВПЧ-негативные результаты в некоторой степени неожиданны. Такие случаи составляли 5% от пациентов нашей тестируемой группы. Все, кроме одного случая, включали пациентов только с одним или двумя недифференцированными образованиями, что позволяет предположить, что мазок из анального канала мог не собрать достаточное количество опухолевых клеток для получения вирусных копий выше порога обнаружения. Когда образцы биопсии HSIL были генотипированы, в 14 (37%) Cobas-негативных случаях действительно были обнаружены HR-ВПЧ.

Двенадцать дополнительных образцов дали положительный результат на типы ВПЧ, принадлежащие 2В группе вирусов Международного агентства по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer category) (ВПЧ53, 67, 69, 73 и 82). Эти штаммы ВПЧ в настоящее время считаются «возможно канцерогенными» из-за их низкой заболеваемости раком шейки матки (≤1% каждый) и поэтому не включены в первичные скрининговые тесты.

Наконец, 12 пациентов с HSIL дали отрицательный результат на HR-ВПЧ как в мазке из анального канала, так и на биопсии. Можно рассмотреть несколько потенциальных факторов: 1) неправильная фиксация, хранение или лабораторная обработка привели к низкому количеству или низкому качеству ДНК; 2) HR-ВПЧ спонтанно элиминировался после инициации и стимуляции онкогенного процесса; и 3) тесты на ВПЧ на основе L1 дали ложноотрицательные результаты. И Cobas, и метод генотипирования тканей, используемые в нашем исследовании, представляют собой анализы на основе ПЦР, предназначенные для амплификации гена L1 ВПЧ. Было показано, что ген L1 иногда теряется, когда геном ВПЧ интегрируется в ДНК хозяина. Теоретические расчеты показывают, что до 8,3% ВПЧ16 и 27,9% ВПЧ18-инфекций могут быть пропущены в тестах на основе L1.

В большом ретроспективном исследовании Sambursky и коллеги сообщили, что для каждой цитологической категории присутствие ВПЧ16 / 18 было связано с более высокой распространенностью HSIL. Авторы показали, что присутствие ВПЧ16 / 18 в 31 раз увеличивает риск HSIL в категории доброкачественной цитологии и в 18 раз в категории ASCUS. Более половины наших образцов мазков из анального канала были признаны содержащими ASCUS или более дифференцированные клетки при цитологическом исследовании (35% ASCUS, 13% доброкачественные и 5% неудовлетворительные). Из них 34% дали положительный результат на ВПЧ16 и почти все (92%) дали положительный результат на HR-ВПЧ. В дополнение к стандартному скринингу цитологии мазков из анального канала и тестированию на ВПЧ, по меньшей мере одна треть (используя ВПЧ16 в качестве показателя) или почти все (HR-ВПЧ в качестве индикатора) пациенты будут обследованы с помощью анаскопии с биопсией. Исследовательская группа SeVIHanal недавно опубликовала аналогичные наблюдения с рекомендациями ВИЧ-инфицированным мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами с доброкачественной патологией при цитологическом исследовании и имеющими инфекцию HR-ВПЧ, проходить анаскопию с биопсией.

Пациенты из групп высокого риска с неудовлетворительной цитологией могут ожидать положительный эффект от купирования ВПЧ. Согласно клиническим рекомендациям Bethesda 2001 года, цитологическим образцам требуется минимум 2000–3000 ядросодержащих плоскоклеточных клеток, чтобы считаться адекватными - цифра, субъективно оцененная цитотехнологами. Cobas 4800 ВПЧ Test - это полностью автоматизированный ПЦР-анализ в реальном времени с нижним пределом обнаружения в 150 вирусных копий / мл. Учитывая изначальные различия между этими двумя технологиями, теоретически, недостаточный для цитологического тестирования образец вполне может быть достаточным для тестирования Cobas. По нашему опыту, Cobas может проанализировать ≈90% цитологических образцов, признанных недостаточными для цитологии (неопубликованные данные). Исследования, проведенные в ходе скрининга шейки матки, показали, что использование теста на ВПЧ для сортировки недостаточных образцов цитологии шейки матки является возможным и экономически эффективным.

Сильные стороны нашего исследования включают значительное количество случаев, гистологическое подтверждение HSIL и ВПЧ-тестирование всех образцов во время цитологии и биопсии. Наше исследование ограничено его ретроспективным характером, а также клиническим характером сбора данных, в соответствии с которым генотипирование ВПЧ обычно представляется как объединенные результаты для двенадцати не-16/18-типов HR-ВПЧ, для каждого типа отдельно.

ВЫВОДЫ

Таким образом, почти все ВИЧ-инфицированные пациенты с AHSIL дали положительный результат на HR-ВПЧ в одновременно собранных образцах мазков из анального канала. Поскольку AHSIL, ассоциированные с ВПЧ16, более склонны к злокачественной трансформации, клинически значимый вопрос заключается в том, можно ли определить эту подгруппу на основе демографических или клинических характеристик. Мы не нашли уникальных характеристик или предикторов, за исключением большего количества HSIL, ассоциированных с ВПЧ16, в отличие от других онкогенных подтипов. Таким образом, наши выводы подтверждают включение тестирования на ВПЧ в протоколы скрининга рака анального канала. Дальнейшие исследования необходимы для изучения оптимального использования тестирования на ВПЧ, будь то цитостатирование или рефлекторный тест.




Комментарии

Для доступа к комментариям необходимо войти или зарегистрироваться

Тематики

COVID-19 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи белой линии живота Диастаз прямых мышц живота Латеральная лимфодиссекция Метастатическое поражение печени Паховые грыжи Послеоперационные грыжи Рак желудка Рак поджелудочной железы Анальная трещина Анальные кондиломы Анальный зуд Болезнь Крона Воспалительные заболевания кишечника Выпадение прямой кишки Геморрой Грыжи передней брюшной стенки Дивертикулез Дивертикулит Дисфункция тазового дна Запор Кишечные стомы Колоректальный рак Лазер в проктологии Недержание кала Онкоколопроктология Операции Острый перианальный венозный тромбоз Парапроктит Полипы толстой кишки Проктология Пролапс тазового дна Рак анального канала Рак ободочной кишки Рак прямой кишки Рак толстой кишки Ректальный пролапс Свищи прямой кишки Эпителиальный копчиковый ход Эндометриоз Хирургия Язвенный колит