Ключевые положения

• Аноректальный абсцесс следует лечить хирургически, а не антибактериальной терапией.
• Как минимум одна треть криптогландулярных абсцессов прогрессирует с формированием свища.
• Анальный свищ у типичного пациента следует оценивать при осмотре под анестезией. Дальнейшая тактика лечения определяется анатомическими находками в операционной.
• Приоритетами лечения являются контроль септического процесса, сохранение континенции и излечение без рецидива — как правило, именно в таком порядке.
• Несмотря на появление множества новых и перспективных методов лечения, хирург должен критически оценивать опубликованную литературу и строить обсуждение информированного согласия на основании собственных результатов. Большинство исследований указывает, что для оценки успеха требуется наблюдение продолжительностью не менее 12 месяцев.

Введение

Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода часто встречаются в практике колоректального хирурга. Зарегистрированная частота аноректального абсцесса составляет 8,6–20 случаев на 100 000 человек; мужчины страдают чаще женщин (соотношение 2,4–3:1), средний возраст — 40 лет. Наиболее частая этиология — криптогландулярная, на которую приходится 90% случаев.

Патофизиология криптогландулярного процесса

Криптогландулярный абсцесс и свищ возникают из желез, расположенных на уровне зубчатой линии. Эти железы распространяются в подслизистое пространство, внутренний сфинктер, межсфинктерное пространство и наружный сфинктер. Инфекция распространяется вдоль хода железы или по пути наименьшего сопротивления.

Классификация аноректальных абсцессов

Абсцессы классифицируют по локализации:

• Перианальные — 42,7%
• Ишиоректальные — 22,7%
• Межсфинктерные — 21,4%
• Супралеваторные — 7,3%
• Подковообразные — распространяются кзади через глубокое позадианальное пространство с вовлечением обоих ишиоректальных пространств.

Классификация анальных свищей

По степени вовлечения сфинктерного комплекса:

• Подкожные/подслизистые (2–3%) — без вовлечения сфинктера.
• Межсфинктерные (24–45%) — проходят только через внутренний сфинктер.
• Транссфинктерные (30–60%) — проходят через внутренний и наружный сфинктеры. Подразделяются на низкие (≤30% наружного сфинктера) и высокие (>30%).
• Супрасфинктерные (2–20%) — проходят через внутренний сфинктер, затем краниально в межсфинктерном пространстве и пересекают скелетную мышцу выше наружного сфинктера.
• Экстрасфинктерные — не имеют криптогландулярного происхождения, связаны с внутрибрюшными процессами или ятрогенными повреждениями.

Для определения локализации внутреннего отверстия используется правило Goodsall: наружное отверстие в задней половине соответствует внутреннему отверстию по задней средней линии; передние отверстия — радиально. Точность правила — около 80%.

Диагностика

Клиническая диагностика

Анамнеза и физикального обследования достаточно для типичных перианальных и ишиоректальных абсцессов. При неясной картине (межсфинктерные, супралеваторные, подковообразные) или наличии осложняющих факторов (болезнь Крона, злокачественные новообразования, лучевая терапия, рецидив) показана инструментальная визуализация.

Инструментальные методы

• Фистулография — введение контраста в наружное отверстие. Уступает МРТ и УЗИ, но может применяться при отсутствии других методов.
• Компьютерная томография (КТ) — стандартная КТ малоинформативна для свищей. КТ-фистулография точнее, но уступает МРТ в классификации (73% против 93%) и выявлении внутреннего отверстия (68% против 85%).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — предпочтительный метод благодаря высокой точности, воспроизводимости и отсутствию необходимости инструментирования хода. Особенно полезна при сложных свищах (54,4% изменений тактики). МРТ с поверхностной катушкой (1,5–3 Тл) превосходит эндоанальную катушку.
• Эндоанальное ультразвуковое исследование (ЭАУЗИ) — сопоставимо с МРТ в выявлении внутреннего отверстия (80–90%), но менее точно для вторичных ходов (67–80% против 90%). Усиление перекисью водорода повышает информативность. Преимущество — возможность выполнения интраоперационно.

Лечение аноректального абсцесса

Дренирование

Основной метод — своевременное вскрытие и дренирование. Перианальные и ишиоректальные абсцессы дренируют через кожу над зоной флюктуации. Межсфинктерные требуют внутреннего дренирования через сфинктеротомию. Супралеваторные абсцессы: при внутрибрюшном источнике — трансабдоминально или трансректально; при криптогландулярном — трансректально; при ишиоректальном распространении — транскутанно. Подковообразные абсцессы требуют двустороннего дренирования и заднего доступа через анококцигеальную связку.

Дренирование в кабинете предпочтительнее, если есть условия и согласие пациента. После дренирования тампонада не рекомендуется, достаточно сидячих ванн и марлевой повязки.

Антибактериальная терапия

Рутинное применение антибиотиков после дренирования не рекомендуется (согласно клиническим рекомендациям). Однако некоторые исследования показывают снижение частоты формирования свища (Ghahramani, Lohsiriwat, метаанализ Mocanu). Вопрос остаётся спорным. Антибиотики назначают при выраженном целлюлите, сепсисе или иммунокомпрометированном состоянии. Схемы: амоксициллин/клавуланат, триметоприм-сульфаметоксазол или хинолон + метронидазол.

Лечение анального свища

Цели лечения: (1) контроль септического процесса, (2) окончательное устранение свища без рецидива, (3) сохранение континенции. Осмотр под анестезией — обязательный этап.

Интраоперационная идентификация свища

Используют тупоконечные зонды, пальпацию, введение перекиси водорода или метиленового синего. Внутреннее отверстие точно выявляется в 83% случаев. При сложностях — интраоперационное УЗИ. Важно избегать создания ложного хода.

Фистулотомия

Метод выбора при простых свищах (низкие транссфинктерные, вовлечение ≤30% наружного сфинктера). Частота рецидива 0–9%, недержания 0–37%. Рассечение хода с марсупиализацией краев раны ускоряет заживление. Фистулэктомия не рекомендуется как рутинная.

Сетоны

• Дренирующий сетон — свободно фиксируется, обеспечивает дренирование и созревание хода. Используется при сложных свищах. В некоторых исследованиях показан как окончательное лечение (частота рецидива ~10%, недержание 3%).
• Режущий сетон — туго затягивается, прорезает ткани медленно. Частота рецидива низкая (0–10%), но недержание достигает 12–67%. Рассечение внутреннего сфинктера увеличивает риск недержания, поэтому его следует избегать.

Фибриновый клей

Вводится в очищенный свищевой ход. Успех вариабелен (14–94%), снижается при сложных свищах. Из-за низкого риска недержания может применяться как вариант второй линии или при противопоказаниях к другим методам.

Свищевой обтуратор (пробка)

Биологический или синтетический обтуратор фиксируется в ходе. Показатели успеха 24–88%, но высокая стоимость и нестабильные результаты ограничивают его применение как первой линии.

Эндоректальный перемещённый лоскут (ERAF)

Метод первой линии для сложных свищей. Мобилизация слизисто-подслизистого лоскута и закрытие внутреннего отверстия. Успех 60–100%, рецидив ассоциирован с курением, болезнью Крона, высоким ИМТ. Ухудшение континенции у 35% пациентов. Повторные лоскуты возможны, но менее успешны.

Лигирование межсфинктерного свищевого хода (LIFT)

Диссекция в межсфинктерном пространстве, перевязка хода. Успех 61–94%, редкие нарушения континенции. При неудаче часто образуется межсфинктерный свищ, который можно лечить фистулотомией. Ранее применение LIFT и ERAF даёт сходные результаты.

Новые методы

• Лазерное закрытие (FiLaC™) — радиальное лазерное облучение хода. Успех 33–82%, минимальное недержание.
• Видеоассистированное лечение (VAAFT) — эндоскопическая визуализация, фульгурация и закрытие внутреннего отверстия. Успех 76–87%, отсутствие нарушений континенции.
• Фистулотомия с первичной реконструкцией сфинктера — фистулотомия с последующим ушиванием сфинктера. Успех 91–96%, недержание 2–13%.
• Терапия стволовыми клетками — в стадии исследований, данные противоречивы.
• Клипса OTSC® Proctology — эндоскопическая клипса для закрытия внутреннего отверстия. Перспективно, но недостаточно данных.

Результаты и рекомендации

При простых свищах фистулотомия даёт отличные результаты. При сложных — предпочтение отдаётся сфинктер-сохраняющим методам (ERAF, LIFT, сетоны). Все методы имеют значительный риск рецидива, поэтому важно информированное согласие и наблюдение не менее 12 месяцев. В случае неудачи одного метода часто целесообразно переходить к другому. Качество жизни с дренирующим сетоном выше, чем с выраженным недержанием.

📄 Скачать полный текст 

Для более глубокого изучения этиологии, классификации и деталей оперативной техники вы можете скачать оригинальный файл:

Ключевые слова: аноректальный абсцесс, анальный свищ, криптогландулярный, фистулотомия, сетон, эндоректальный лоскут, LIFT, МРТ, эндоанальное УЗИ