Влияние погрешности при стадировании на возникновение местного рецидива рака прямой кишки

11.08.2020 - 05:00 186
Влияние погрешности при стадировании на возникновение местного рецидива рака прямой кишки

Введение и цели

Магнитно-резонансная томография  (МРТ) органов малого таза имеет некоторые ограничения при поиске метастазов лимфатических узлов и играет ключевую роль при решении вопроса о проведении неоадъювантного лечения при раке толстой кишки. Цель данного исследования – изучить влияние погрешности при предоперационном стадировании на частоту местных рецидивов в послеоперационном периоде.

Методы

В анализ включены пациенты из ретроспективного поперечного одномоментного исследования. Пациенты, требующие экстренного вмешательства, пациенты с отдаленными метастазами (cM1) исключены из исследования. Было проведено сравнение клинической и патоморфологической N‐стадий; влияние на возникновение местного рецидива определялось с помощью многофакторного анализа. 

Результаты

Из 1548 пациентов, включенных в анализ, у 233 выявлена неточность в предоперационном стадировании на основании (y)pN стадии. Из 695 пациентов со стадией cN0 у 168 (24%) обнаружены метастазы в лимфоузлах при патоморфологическом исследовании, а у 594 пациентов со стадией cN1 65 (11%) выявлена стадия (y)pN2. Общая 3-летняя частота местных рецидивов составила 5%. Клиническая N-стадия не была ассоциирована с частотой местных рецидивов при корреляции на pT‐стадию, неоадъювантную терапию и край резекции у пациентов ни с (y)pN1-стадией ([HR]: 1.67 (95% [CI]: 0.68‐4.12) P  = .263), ни с (y)pN2‐стадией (HR: 1.91 95% CI: [0.75‐4.84], P  = .175).

Заключение

Погрешность при определении степени вовлечения лимфоузлов при раке прямой кишки встречается достаточно часто. В данном исследовании существенного влияния на частоту возникновения местных рецидивов или общую выживаемость не выявлено.

Обсуждение

Из 1548 пациентов нашей когорты, прошедших резекцию прямой кишки в 2011 году в Нидерландах, клинический диагноз не совпал с патоморфологическим диагнозом на основании исследования лимфатических узлов у 233 пациентов (15%). Но это не имело значимого влияния, как на частоту возникновения местных рецидивов, так и на безрецидивную выживаемость, а также не было связано со снижением общих показателей выживаемости.

Несколько рандомизированных исследований показали, что метастазы в регионарных лимфоузлах (положительные лимфоузлы) являются прогностически значимым фактором возникновения местного рецидива, что было также подтверждено результатами анализа общенациональной базы данных. Два крупных мета-анализа оценивали точность выявления пораженных лимфоузлов с помощью эндоскопического УЗИ, КТ и МРТ. Одно из них включало 90 исследований и продемонстрировало примерно одинаковую точность всех методов, но с ограниченной чувствительностью, которая не превышала 67%. Другой мета-анализ, включающий 75 исследований, показал незначительное преимущество эндоскопического УЗИ.

В данных исследованиях чувствительность обнаружения пораженных лимфоузлов колебалась от 57% до 85%; это значит, что положительные лимфоузлы не были выявлены у одного из каждых 2-7 пациентов. Использование одного параметра – размера, было недостаточно для идентификации пораженных лимфоузлов по МРТ, а также было показано, что такие параметры, как контур и интенсивность,  способствовали увеличению количества ложных результатов. До 58% положительных лимфоузлов были менее 5 мм, также не было редкостью и то, что отрицательные лимфоузлы составляли более 10 мм. Зачастую реактивные лимфоузлы без метастазов по размеру были аналогичны или даже превышали положительные. Сочетание размера с морфологическими критериями повышало точность идентификации, но в ограниченной степени, упомянутой выше.

В Нидерландах степень вовлечения лимфоузлов является одним из критериев отбора пациентов и назначения наиболее подходящей неоадъювантной схемы лечения. Почти все рандомизированные исследования по неоадъювантному лечению рака прямой кишки не включали рутинное стадирование по МРТ. В нескольких исследованиях сообщалось, что положительные лимфоузлы являлись фактором риска местного рецидива. Голландское исследование по TMЭ показало, что короткокурсовая лучевая терапия снижает вероятность  местного рецидива через 2 года более чем в три раза при однафакторном анализе. В аналогичном шведском исследовании также было выявлено двукратное снижение частоты местных рецидивов при предоперационной короткокурсовой лучевой терапии в случае обнаружения положительных лимфоузлов. По результатам данных исследований погрешность в предоперационном стадировании ассоциирована с повышенным риском местного рецидива у пациентов со стадией cN1 по МРТ без курса лучевой терапии. Может ли стадирование по результатам МРТ в дополнение к клиническому определению стадии, использованное в вышеупомянутых исследованиях, улучшить стратификацию риска – еще предстоит изучить в будущих исследованиях. Кроме того, в настоящий момент качество операции ТМЭ достаточно высоко, что позволяет снизить риск рецидива. Общая частота положительных краев резекции в исследовании TMЭ составила 15%, в то время как частота неполной резекции в настоящий момент ниже 10% в целом и ниже 5% для рака прямой кишки при низком и среднем риске без неоадъювантной лучевой терапии.

Погрешность в предоперационной оценке лимфоузлов не была связана с более низкой частотой местных рецидивов или общей выживаемости. Данное наблюдение оставляет открытым вопрос отбора пациентов для неоадъювантного лечения по результатам предоперационной оценки лимфоузлов. Особенно учитывая то, что в других странах, таких как Великобритания, степень вовлеченности лимфоузлов не является показанием для проведения неоадъювантного лечения. При условии более точной предоперационной оценки поражения ЛУ  поможет более точно точно оценить влияние этого параметра на выживаемость пациентов. Однако, учитывая низкую 3-летнюю частоту местных рецидивов (около 5%) после операции в нашей когорте, потребуется достаточно большой объем выборки для достижения дальнейшего снижения данного показателя. Кроме того, следует отметить, что лишь небольшое число пациентов не получали никакой неоадъювантной терапии. Это также может отразиться на показателе частоты рецидивов у пациентов с погрешностью в предоперационной оценке лимфоузлов.

Большинство очагов местных рецидивов берут начало из увеличенных латеральных лимфатических узлов, которые частично остаются после курса химиолучевой терапии и не резецируются при ТМЭ. Вероятно, латеральная лимфодиссекция при увеличении латеральных лимфоузлов на предоперационной МРТ может способствовать снижению частоты местных рецидивов. При изучении такого вмешательства последующий мониторинг потребует ведения стандартизированной отчетности с использованием общепринятых критериев для выявления подозрительных лимфатических узлов, которые на данный момент отсутствуют. Новейшие разработки в области МРТ, такие как использование наночастиц, дополнительно могут повысить точность диагностики, но устранение субъективности при определении подозрительных лимфоузлов в ходе автоматизированного анализа изображений МРТ, а также использование методов углубленного изучения должно стать предметом будущих исследований.

При выявлении положительных лимфоузлов после вмешательства необходимо назначить адъювантную терапию. Проведение адъювантной терапии при выявлении положительного края резекции не показало достоверную пользу. В некоторых исследованиях действительно предполагается снижение частоты местных рецидивов после адъювантной терапии для пациентов высокого риска, которые не получали неоадъювантного лечения. Однако этот вопрос является спорным, и, учитывая низкую частоту местных рецидивов в целом, это привело бы к чрезмерному лечению. Из-за вероятно большого числа пациентов, нуждающихся в лечении, негативные побочные эффекты адъювантной терапии будут, скорее всего, преобладать над преимуществами.

Поскольку критерии положительных лимфатических узлов на МРТ-снимках не однозначны, проблема заключается не только в недооценке, но и в гипердиагностике. Хоть гипердиагностика не была включена в цель исследования, Таблица 2 показывает, что она также присутствует. Несмотря на то, что эти показатели невелики из-за неоадъювантной терапии, которая затрудняет анализ случаев гипердиагностики, эта проблема также обсуждается в литературе. Избыточная диагностика может привести к излишнему назначению неоадъювантной терапии, которая может только навредить пациенту. Короткокурсовая лучевая терапия связана с более частым недержанием кала, сексуальными проблемами и замедленным заживлением ран.

Преимуществом данного крупного национального исследования является поперечный одномоментный дизайн. Ограничения заключаются в ретроспективном сборе данных. Ввиду добровольного участия не все голландские больницы (71/94) представили свои данные. Тем не менее, поперечный одномоментный дизайн позволил продемонстрировать повседневную клиническую практику. Кроме того, неоадъювантные схемы лечения не позволяют полностью установить взаимосвязь между стадиями cN и pN из-за возможной регрессии опухоли. Только хирургическое лечение было проведено меньшей части пациентов, в то время как подавляющая часть подверглась гипердиагностике и получала лучевую терапию.

В пересмотренном голландском руководстве 2014 года лучевая терапия больше не рекомендовалась при раке прямой кишки низкого риска. Кроме того, были введены критерии по МРТ-оценке состояния мезоректальных лимфатических узлов. Поэтому для большей достоверности было бы правильнее повторить этот анализ в условиях нынешней голландской практики. И, наконец, другие негативные прогностические факторы, которые могут быть оценены по данным МРТ, такие как экстрамуральная сосудистая инвазия, не были доступны в этом исследовании, хотя именно они могли бы объяснить некоторые различия в исходах.

В заключении следует отметить, что погрешность при оценке вовлеченности лимфоузлов не является редкостью, а также не связана с более высокими показателями (локального) рецидива или более низкой общей выживаемостью. Хотя в целом результаты когорты были сопоставимы с крупными рандомизированными исследованиями, в будущих исследованиях необходимо оценить влияние точности предоперационного этапа на исходы с более ограниченными показаниями к неоадъювантной терапии.

Источник: Giesen LJX, Borstlap WAA, Bemelman WA, et al. Effect of understaging on local recurrence of rectal cancer [published online ahead of print, 2020 Jul 11]. J Surg Oncol. 2020;10.1002/jso.26111. doi:10.1002/jso.26111

Комментарии

    Отправить

    Тематики

    COVID-19 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи белой линии живота Диастаз прямых мышц живота Латеральная лимфодиссекция Метастатическое поражение печени Паховые грыжи Послеоперационные грыжи Рак желудка Рак поджелудочной железы Анальная трещина Анальные кондиломы Анальный зуд Болезнь Крона Воспалительные заболевания кишечника Выпадение прямой кишки Геморрой Грыжи передней брюшной стенки Дивертикулез Дивертикулит Дисфункция тазового дна Запор Кишечные стомы Колоректальный рак Лазер в проктологии Недержание кала Онкоколопроктология Операции Острый перианальный венозный тромбоз Парапроктит Полипы толстой кишки Проктология Пролапс тазового дна Рак анального канала Рак ободочной кишки Рак прямой кишки Рак толстой кишки Ректальный пролапс Свищи прямой кишки Эпителиальный копчиковый ход Эндометриоз Хирургия Язвенный колит